心脏病学领域的重大建议

在心脏病学领域，一项具有深远影响的建议正引发广泛关注。近日，三位权威的心脏病专家一致提出，对于无症状的重度主动脉瓣狭窄（AS）患者，主动脉瓣置换术（AVR）应成为默认的治疗选择，而非传统的临床监测（CS）。这一观点的提出，犹如一颗重磅炸弹，在心血管医学领域掀起了波澜。

主动脉瓣狭窄是一种常见且严重的心脏瓣膜疾病，重度 AS 患者如果得不到及时有效的治疗，心脏功能将逐渐受损，严重影响生活质量，甚至危及生命。以往，对于无症状的重度 AS 患者，临床医生大多遵循传统的治疗路径，采取临床监测的方式，密切关注患者的病情变化，直到症状出现才考虑进行干预治疗。然而，随着医学研究的不断深入和临床经验的积累，这种传统的治疗策略正面临着挑战。

这三位专家强调，AVR 作为治疗重度 AS 的重要手段，能够有效改善患者的心脏功能，降低心血管事件的发生风险，提高患者的生存率和生活质量。多年的研究数据表明，及时接受 AVR 的患者在长期预后方面明显优于仅接受临床监测的患者。尽管可能存在一些因解剖学或其他临床因素导致的特殊情况，但对于大多数无症状的重度 AS 患者而言，AVR 无疑是更优的选择。这一建议的提出，是基于大量的临床研究和实践经验，具有坚实的科学依据。

为何选择 AVR？

这一建议并非凭空而来，而是基于大量严谨的临床试验数据。其中，EARLY TAVR 试验和 AVATAR 试验为 AVR 的优势提供了有力的证据支持。

（一）EARLY TAVR 试验结果

EARLY TAVR 试验聚焦于 901 名 65 岁及以上的无症状重度 AS 患者，这些患者被随机分配接受使用球囊扩张Edwards Lifesciences 装置的经股动脉 TAVR 或临床监测。在这项试验中，患者的平均年龄为 75.8 岁，69% 为男性，胸外科医师协会平均风险评分为 1.8% 。从数据结果来看，TAVR 组和临床监测组在主要终点上呈现出显著差异。主要终点为全因死亡率、中风或计划外心血管住院的综合终点，TAVR 组仅有 26.8% 的患者出现该终点事件，而临床监测组的这一比例高达 45.3%。这意味着，接受早期 TAVR 治疗的患者，发生全因死亡、中风或计划外心血管住院的风险大幅降低。进一步分析主要终点的单个组成部分，TAVR 组在计划外住院方面的优势尤为突出，发生率仅为20.9%，而临床监测组高达 41.7% 。虽然在全因死亡率（8.4% 对 9.2%）和中风（4.2% 对 6.7%）方面，TAVR 组的降低幅度相对较小，但也显示出了积极的趋势。

（二）AVATAR 试验结果

AVATAR 试验则纳入了 157 名低风险患者，随机接受 SAVR 或保守治疗。这些患者平均年龄为 67 岁，57% 为男性，根据胸外科医师协会评分，估计手术死亡风险的中位数为 1.7% 。在中位随访期 63 个月的评估中，早期 SAVR 组和保守治疗组在主要终点上的差异同样令人瞩目。主要终点包括全因死亡、急性心肌梗死、中风或因心力衰竭意外住院，早期 SAVR 组仅有 23.1% 的患者出现该终点事件，而保守治疗组则高达 46.8% 。在全因死亡率方面，早期 SAVR 组为 16.7%，保守治疗组为 34.2% ，早期 SAVR 组显著降低。此外，早期 SAVR 组在主要不良心血管事件的风险上也显著低于保守治疗组。同时，研究还发现，保守治疗组患者的心源性猝死率明显更高，这进一步凸显了早期 SAVR 在降低心血管事件风险方面的重要作用。

TAVR 与 SAVR，如何抉择？

当明确了 AVR 是无症状重度 AS 患者的优选治疗方案后，一个关键问题摆在面前：TAVR和 SAVR，究竟该如何选择？这并非一个简单的决策，而是需要综合多方面因素进行细致考量。

（一）解剖学适用性

主动脉瓣的解剖结构是影响治疗方式选择的关键因素之一。当主动脉瓣解剖结构有利于 TAVR，且经股动脉通路可行时，TAVR 能够产生与 SAVR 相当的临床结果。相反，如果患者在 TAVR 植入区存在不良解剖结构，如严重钙化的主动脉瓣或左心室流出道、极限的瓣环尺寸（过大或过小）、未钙化的主动脉瓣形态、低的冠状动脉口合并 Valsalva 浅窦、水平主动脉以及股动脉或外周入路不良等情况，SAVR 则是更为合适的选择。对于主动脉瓣叶体积较大的偏心性钙化或左室流出道广泛钙化的患者，即使新一代的经导管瓣膜系统在设计上有所改进，但左室流出道钙化对瓣周漏和环破裂的不利影响仍然较大，此时 SAVR 可安全切除钙化瓣叶，完全去除延伸到瓣环和左室流出道的钙化，成为首选方案。

（二）年龄因素

年龄在 TAVR 和 SAVR 的选择中起着重要作用。一般来说，年龄较大的患者（如大于 75 岁），由于身体机能下降，对传统开胸手术的耐受性较差，TAVR因其创伤小、恢复快的特点，成为更优选择 。而对于年轻患者（如小于 65 岁），如果预期寿命超过 20 年，SAVR 在瓣膜耐久性等方面可能更具优势。这是因为年轻患者的预期生存时间较长，对瓣膜的长期性能要求更高，SAVR 在这方面相对更有保障。但这也并非绝对标准，还需要结合患者的具体情况进行综合判断。

（三）合并症情况

患者的合并症情况也会对治疗方式的选择产生影响。若患者存在多种复杂的合并症，如并存冠心病（CAD），此时应根据患者的手术风险和 CAD 严重程度以及其他因素来选择 AVR 方法。对于低手术风险且患有复杂 CAD（例如，三支血管疾病和 SYNTAX 评分 > 22，或左主干疾病和 SYNTAX 评分 > 32）的患者，SAVR 加冠状动脉旁路移植（CABG）的手术方法更为有利；而高手术风险且 CAD 较轻（例如，单 / 双支血管疾病，或左主干疾病和 SYNTAX 评分≤22）的患者，则更适合介入性 TAVR 加 PCI 的治疗方式 。若患者合并原发性二尖瓣反流，治疗策略需根据反流的严重程度而定，严重者可能需要同时进行主动脉和二尖瓣手术，此时 SAVR 可能是更好的选择；而对于轻度反流患者，TAVR 则可作为考虑方案。

（四）患者偏好

患者的个人偏好同样不容忽视。在治疗决策过程中，患者有权了解 TAVR 和 SAVR 的治疗过程、风险、预后以及生活质量影响等方面的信息，并根据自己的意愿做出选择。有些患者可能更倾向于创伤较小、恢复较快的 TAVR，以便能更快地回归正常生活；而有些患者则可能对传统的SAVR 手术更有信心，认为其治疗效果更为可靠。医生应充分尊重患者的意愿，在医学专业的角度为患者提供全面的信息，帮助患者做出最适合自己的决策。

解决公共卫生问题的关键策略

在心血管疾病的防治领域，严重主动脉瓣狭窄（AS）的治疗不足和延迟治疗问题，如同一座沉重的大山，横亘在患者与健康之间，成为亟待解决的公共卫生难题。据统计，在过往的临床实践中，大量无症状的重度 AS 患者因未能及时接受主动脉瓣置换术（AVR），病情逐渐恶化，心脏功能受到不可逆的损害，最终导致心力衰竭、猝死等严重后果。这些患者往往在病情初期，由于缺乏明显症状，被忽视或仅进行临床监测，错过了最佳的治疗时机。随着病情的发展，当症状出现时，心脏已经受到了严重的损伤，治疗难度和风险大幅增加。

如今，转向鼓励及时 AVR 的策略，为解决这些问题带来了新的希望。从临床实践来看，及时进行 AVR 能够显著改善患者的心脏功能，降低心血管事件的发生风险。以 EARLY TAVR 试验和 AVATAR 试验为例，接受早期 AVR 治疗的患者，在全因死亡率、中风或计划外心血管住院等主要终点事件的发生率上，明显低于临床监测组。这意味着，及时的 AVR 治疗不仅能够有效降低患者的死亡风险，减少心血管事件的发生，还能降低患者的住院率，减轻医疗资源的负担。通过及时的 AVR 治疗，患者能够更快地恢复健康，回归正常生活，提高生活质量。这对于患者个人、家庭以及整个社会来说，都具有重要的意义。它不仅能够减轻患者家庭的经济负担和精神压力，还能提高社会的生产力和稳定性。

范式转变，刻不容缓

在心脏病学领域，主动脉瓣狭窄（AS）的治疗一直是研究的重点。长期以来，对于无症状的重度 AS 患者，临床监测（CS）是主要的治疗手段。然而，越来越多的证据表明，这种策略可能无法满足患者的最佳治疗需求。如今，三位权威心脏病专家提出的将主动脉瓣置换术（AVR）作为默认治疗选择的建议，标志着治疗范式的重大转变 。

这一转变具有深远的意义。从患者预后角度来看，及时的 AVR 能够有效改善患者的心脏功能，降低心血管事件的发生风险，提高患者的生存率和生活质量。许多患者在接受 AVR 治疗后，心脏功能得到显著改善，能够重新回归正常生活，享受健康带来的快乐 。在公共卫生层面，这一转变有助于减少严重 AS 患者的发病率和死亡率，减轻社会医疗负担。大量的患者因为及时的治疗，避免了病情恶化，减少了对医疗资源的长期占用。从资源利用率角度而言，早期 AVR 可以避免因病情延误导致的更复杂、更昂贵的治疗，提高医疗资源的使用效率。及时治疗可以减少患者多次住院、长期药物治疗等带来的资源浪费，使医疗资源能够更合理地分配和利用。

这一治疗范式的转变，是基于坚实的科学研究和临床实践经验，为无症状重度 AS 患者的治疗带来了新的希望。它不仅是医学领域的一次重大进步，更是对患者健康的有力保障。相信在未来，随着这一理念的推广和应用，将有更多的患者从中受益，重获健康生活。

References:

1. Brian R. Lindman, MD, MSc; Eugene Braunwald, MD; Patricia A. Pellikka, MD. Aortic Valve Replacement for Asymptomatic Severe Aortic Stenosis—The Time Has Come. JAMA Cardiol. Feb. 12, 2025. 

2. P. Généreux, A. Schwartz, J.B. Oldemeyer, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. NEJM. Oct. 28, 2024.

3. Marko Banovic, Svetozar Putnik, Bruno R Da Costa, et al. Aortic valve replacement vs. conservative treatment in asymptomatic severe aortic stenosis: long-term follow-up of the AVATAR trial. European Heart Journal. Sept. 1, 2024.