在心血管疾病的治疗领域，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）宛如一颗璀璨的新星，为众多主动脉瓣疾病患者照亮了希望之光。传统的主动脉瓣疾病治疗方式往往伴随着开胸的巨大创伤以及体外循环带来的风险，这对于许多患者，尤其是那些高龄、合并多种基础疾病的患者而言，无疑是难以承受之重。而 TAVR 技术的出现，彻底改变了这一局面。它通过微创的介入导管技术，巧妙地将人工心脏瓣膜沿着血管输送至主动脉瓣的病变部位，然后精准地释放，让人工瓣膜完美替代病变瓣膜，恢复心脏的正常功能。这种手术方式创伤小、恢复快，大大降低了手术风险，为那些原本无法接受传统手术的患者带来了新的生机。

然而，当面对横位主动脉根部 / 横位心这种特殊的心脏解剖结构时，TAVR 技术却遭遇了前所未有的挑战。就像在平静的海面上突然遭遇了狂风巨浪，手术的难度和风险陡然增加。横位主动脉根部 / 横位心使得心脏的位置和形态发生了异常改变，这不仅让导管在进入心脏的路径上充满了曲折，就如同在迷宫中穿梭，而且还深刻影响了心脏的正常功能和血流动力学。原本顺畅的血流变得紊乱，心脏的负担也随之加重。在这样的情况下进行 TAVR 手术，医生们仿佛置身于一场紧张的战斗之中，需要时刻保持高度的警惕，应对各种可能出现的突发状况。

横位主动脉根部 / 横位心的界定与测量

在医学领域中，准确界定横位主动脉根部 / 横位心是应对 TAVR 挑战的关键第一步。早期，学者们在探索主动脉根部角度与TAVR 术后瓣周漏的关系时，提出了一个重要概念：在 DSA 下 RAO30° 投照体位时，升主动脉近端 4cm 的轴线与 LVOT 轴线之间的夹角，这个夹角被证实是自展瓣CoreValve 术后瓣周漏发生的主要预测因素 ，就像一把钥匙，开启了人们对横位主动脉根部 / 横位心研究的大门。

随着医学影像技术的飞速发展，如今临床上主要采用 CT 影像来评估主动脉根部角度。具体来说，就是测量虚拟瓣环平面与水平面的成角（AA）。在这个衡量标准下，当 AA≥49° 时，就被视为横位心；而当 AA≥70°，则被定义为极度横位心。当然，也有一些不同的观点，部分学者认为≥48° 或 51° 就已经属于角度过大，≥70° 才是横位心。这些看似细微的角度差异，却在实际的手术操作中，如同一座难以逾越的高山，给医生们带来了巨大的挑战。

而在测量横位主动脉根部 / 横位心时，对于三叶瓣，医生们通常会在三窦展开位且右窦居中的状态下，仔细测量主动脉瓣环平面与水平面在冠状位的角度。因为在这种特定的位置和角度下，能够更准确地获取相关数据，为后续的手术方案制定提供可靠的依据。就好比建筑工人在建造高楼大厦前，需要精确测量土地的每一个数据一样，医生们对这些角度的测量，也是为了确保手术能够顺利进行。而当瓣环处于矢状位位置时，同样需要进行测量，不同的位置测量能够从多个角度了解心脏的结构和角度情况，为手术提供更全面的信息。

横位对 TAVR 的影响

横位主动脉根部 / 横位心对 TAVR 的影响是多方面且深远的，宛如一场复杂的挑战，考验着医疗团队的智慧和技术。

这种特殊的心脏结构会显著影响瓣膜输送系统。在正常情况下，瓣膜输送系统可以较为顺畅地沿着血管路径到达主动脉瓣位置，就像船只在平静的航道中航行。但当面对横位主动脉根部 / 横位心时，血管的走向和心脏的位置发生改变，使得输送系统在前进过程中遭遇重重阻碍，仿佛船只在布满暗礁和漩涡的海域中艰难前行。不可调弯的自膨瓣膜输送系统受影响尤为明显，其推送过程变得异常艰难，就像在崎岖的山路上推车，每一步都需要付出巨大的努力。而球囊导管的推送也同样受到牵连，难以按照预期的路径前进。

手术操作难度大幅增加，这是横位带来的又一重大挑战。导丝、导管以及瓣膜的输送过程充满了不确定性，它们可能难以准确到达预定位置，就像迷失方向的旅行者难以找到目的地。瓣膜的释放也变得更加棘手，医生需要在复杂的解剖结构中，凭借精湛的技术和丰富的经验，小心翼翼地操作，确保瓣膜能够准确地放置在合适的位置，这无疑对医生的操作技能和心理素质提出了极高的要求。  而且，横位使得主动脉瓣的解剖位置发生了改变，这直接影响了瓣膜的定位和展开。瓣膜难以准确放置，就像拼图时难以找到合适的位置将拼图块拼接完整，可能导致瓣膜无法完全展开，影响其正常功能的发挥。这不仅会降低手术的效果，还可能引发一系列并发症，如瓣周漏、瓣膜移位等，就像一颗定时炸弹，随时可能给患者带来危险。

并发症风险的增加也是横位带来的严重后果。血管损伤的风险显著提高，在输送器械的过程中，由于血管的异常走向和解剖结构的改变，器械与血管壁的摩擦增加，容易导致血管破裂、夹层等损伤，就像在狭窄的管道中强行推动物体，容易造成管道破裂。瓣膜移位的可能性也大大增加，一旦瓣膜移位，就无法正常工作，需要再次进行手术调整，这无疑给患者带来了更大的痛苦和风险。瓣周漏的发生率也会上升，这会影响心脏的正常功能，导致血液反流，降低心脏的泵血效率，对患者的健康造成严重威胁。

横位主动脉根部 / 横位心还会对血流动力学产生潜在影响。主动脉角度的异常改变了血流的动力学特征，使得血液在心脏和血管中的流动变得紊乱，就像原本有序的交通变得拥堵不堪。这不仅会影响新置入瓣膜的功能，还可能对患者的长期效果产生不良影响，降低患者的生活质量和生存率。

面对横位主动脉根部 / 横位心带来的诸多挑战，医生需要具备更加丰富的经验和高超的技术。他们需要在术前进行全面而细致的评估，制定个性化的手术方案，就像建筑师在建造房屋前需要精心设计图纸一样。在手术过程中，医生要密切关注患者的各项生命体征和手术进展情况，随时准备应对各种突发状况，就像战场上的指挥官，需要时刻保持警惕，做出正确的决策。团队之间的协作也至关重要，心脏内科、心脏外科、麻醉科、影像科等多学科团队需要紧密配合，共同为手术的成功保驾护航。

方军教授的经验与技巧分享

器械影响差异

在 TAVR 手术中，不同类型的瓣膜器械面对横位主动脉根部 / 横位心时，展现出了截然不同的 “适应能力”。球扩瓣就像是一位灵活的舞者，能够较好地应对横位带来的挑战。这主要得益于其可调弯的特性，使得它在面对复杂的血管路径时，能够像一条灵动的鱼儿，自由地穿梭其中，顺利地完成输送和释放。即使在横位的情况下，球扩瓣也能较为稳定地到达目标位置，为患者带来较为理想的治疗效果，就像一位经验丰富的导航者，总能准确地找到目的地。

而自膨瓣则像是一辆大型的卡车，在遇到横位这种 “崎岖山路” 时，就会遭遇诸多困境。由于其不可调弯的特性，自膨瓣在输送过程中就像一辆在狭窄小巷中行驶的大卡车，难以灵活转向，常常会遇到推进困难的情况。而且，在横位的影响下，自膨瓣的定位和展开也变得异常艰难，就像在狂风中搭建帐篷，难以稳定地固定在合适的位置。它很容易出现移位的情况，一旦移位，就可能导致手术效果大打折扣，甚至需要进行二次手术，给患者带来极大的痛苦和风险。

应对策略详解

面对横位主动脉根部 / 横位心给 TAVR 手术带来的重重挑战，医生们凭借着智慧和经验，总结出了一系列行之有效的应对策略。

圈套器导管（Snare）技术堪称是手术中的 “神奇助手”。它就像一位技艺高超的杂技演员，通过固定在瓣膜的头端，在瓣膜跨主动脉弓和跨瓣的关键时刻，同时拉圈套器，巧妙地改变瓣膜的前进方向。这一操作就如同在复杂的迷宫中，为瓣膜找到了一条正确的道路，矫正人工瓣膜的不同轴，最终使瓣膜能够顺利地通过主动脉瓣口，就像一把钥匙打开了心脏治疗的大门。同侧 Snare 技术是从同侧将圈套器固定在输送系统头端，通过提拉的方式，使瓣膜与瓣口同轴，避免进入无窦，就像一位细心的引导者，将瓣膜引导到正确的位置。当瓣架出现严重下滑，导致严重瓣周漏时，“提拉 - 暂停” 技术就派上了用场。用 Snare 套住花冠轻轻提拉上来，重新定位，就像给歪了的拼图块重新调整位置，从而减轻瓣周漏，让瓣膜能够正常工作。对侧 Snare 技术虽然操作复杂，但它对入路的要求更低，就像一条虽然曲折但却能到达目的地的小路，为手术提供了更多的选择。

伴行球囊技术则是另一种巧妙的策略。当输送系统推进不顺利时，就好比船只在浅滩搁浅，此时，用另一根导丝送入合适的球囊，与输送系统伴行，就像给搁浅的船只找了一个帮手，使其能够顺利通过主动脉瓣口。这一技术通过增加输送系统的稳定性和支撑力，帮助瓣膜克服横位带来的阻碍，顺利完成手术，就像在困难的旅途中，有了同伴的帮助，就能更容易地到达终点。

还有一些其他的实用策略。比如推挤导丝到大弯侧，就像在狭窄的河道中，将船只引导到更宽阔的一侧行驶；当置入过深时，将输送系统拉向小弯侧，后撤导丝稍做调整后继续推进，使其与主动脉同轴，就像在行驶过程中，不断调整船只的方向，使其能够沿着正确的航道前进。这些策略看似简单，但却蕴含着医生们丰富的经验和智慧，它们都是为了解决输送系统与主动脉不同轴的问题，确保手术的顺利进行。

实际病例分析

在实际的临床手术中，这些策略都发挥了至关重要的作用。就拿病例一来说，患者的主动脉角度高达 80°，主动脉弓呈锐角，这就像是在手术道路上设置了重重障碍，预示着输送系统很难通过，手术操作难度极大。在手术过程中，过主动脉弓时，医生们巧妙地运用了圈套器导管技术辅助过弓。这一过程就像一场紧张的团队协作表演，需要三位医生的密切配合。一位医生专注地控制输送系统，就像司机掌控着车辆的方向盘；一位医生精准地拉圈套器，就像杂技演员操控着手中的道具；还有一位医生小心翼翼地控制导丝，就像领航员为船只指引着方向。医生之间的默契配合是手术成功的关键，任何一个环节出现问题，都可能导致手术失败。在释放瓣膜时，由于输送系统与主动脉的同轴性不好，瓣膜突然弹出并发生了较大的移位，这无疑增加了损伤升主动脉的风险，就像在悬崖边行走，稍有不慎就会坠入深渊。幸运的是，医生们凭借着丰富的经验和冷静的判断，及时采取措施，最后造影显示该患者升主动脉未损伤，人工瓣膜展开形态正常，就像一场惊心动魄的冒险，最终有了一个圆满的结局。

病例二同样极具代表性。患者主动脉角度为 56°，在使用 AV29 瓣膜行 TAVR 术时，瓣膜输送系统刚过主动脉弓就遇到了困难，就像船只在航行中突然遭遇了暗礁。但是，医生们并没有慌乱，他们果断采用圈套器辅助过瓣，矫正人工瓣膜不同轴。就像在黑暗中找到了一盏明灯，帮助瓣膜顺利跨过主动脉瓣口。这一病例充分说明了，对于主动脉瓣角度较大的患者，当人工瓣膜难以通过主动脉瓣口，或者瓣膜同轴性差时，圈套器辅助过瓣是一种非常有效的解决方法，就像一把万能钥匙，能够打开手术成功的大门。

横位主动脉根部 / 横位心给 TAVR 手术带来了诸多挑战，从瓣膜输送系统的艰难推进，到手术操作难度的大幅增加，再到并发症风险的显著提高，每一个环节都考验着医生的技术和团队的协作能力。但我们也看到了希望的曙光，方军教授分享的术中操作技巧以及各种应对策略，为我们提供了宝贵的经验。圈套器导管技术、伴行球囊技术等，就像一把把钥匙，为解决手术中的难题提供了可能。

术前的 CTA 评估无疑是这场手术攻坚战中的关键一环。通过精确的评估，医生们能够提前了解患者的心脏解剖结构，制定出个性化的手术方案，为手术的成功奠定坚实的基础。这就好比在出征前，将军们详细研究地图，了解地形，制定战略，才能在战场上取得胜利。  随着医学科技的不断进步，我们有理由对未来充满期待。器械的改进将使瓣膜输送系统更加适应横位主动脉根部 / 横位心的复杂解剖结构，就像为战士们配备更先进的武器，让他们在手术中更加得心应手。技术的发展也将为手术带来更多的可能性，新的手术方法和策略可能会不断涌现，进一步降低手术风险，提高手术成功率。  横位主动脉根部 / 横位心 TAVR 虽然充满挑战，但在医生们的不懈努力和医学科技的不断进步下，我们相信，未来将会有更多的患者能够受益于 TAVR 技术，重获健康的生活。