阿斯综合征

阿斯综合征是指突然发作、严重、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排血量在短时间内锐减，产生严重脑缺氧、意识丧失和晕厥等症状的一组病症。阿斯发作是心律失常的常见表现形式，是导致心脏性猝死的常见原因。

病因和机制

1.快速性心律失常

（1）室性快速性心律失常

①室性心动过速（室速）： 并非所有类型的室性心动过速均引起晕厥发作。室速引起晕厥发作者主要见于心室率快且有器质性心脏病者，使心排出量急剧下降所致。

②心室扑动和心室颤动： 见于各种器质性心脏病、抗心律失常药不良反应、预激综合征合并房颤者、严重电解质紊乱、触电、雷击等，为极严重心律失常。两者对血流动力学影响均等于心室停搏。一旦出现，患者迅速出现阿-斯综合征。

③频发多源室性期前收缩： 偶可引起心源性晕厥。

（2）室上性快速性心律失常 

①阵发性室上性心动过速： 通常不会引起心源性晕厥。当心室率超过200次/分且伴有器质性心脏病时则可发生晕厥。

②心房扑动和心房颤动： 心室率极快且有基础心脏病者也可发生晕厥。

③预激综合征参与的快速性室上性心律失常： 逆向型房室折返性心动过速、多条旁路所致房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速经旁路下传、房速伴1：1旁路下传、房扑伴1：1或2：1旁路下传及心房颤动经旁路下传等，这些类型的快速性室上性心律失常因常伴有快速心室率而导致心源性晕厥。

2.缓慢性心律失常

（1）病态窦房结综合征：包括严重窦房传导阻滞、持久性窦性停搏、慢-快综合征、双结病变等，均易发生心源性晕厥。

（2）高度或完全性房室传导阻滞： 当心室率极度缓慢时可发生心源性晕厥。

3.急性心脏排血受阻

（1）心脏肌肉病变： 主要见于原发性肥厚型梗阻性心脏病，当剧烈运动或变换体位时，心脏收缩加强，肥厚的室间隔接近二尖瓣前叶，使左室流出道梗阻加重，从而发生晕厥甚至猝死。部分患者晕厥和猝死与心律失常有关。

（2）心脏瓣膜病变： 主要为瓣膜狭窄所致。

①风湿性心脏瓣膜病变：  A.重度二尖瓣狭窄（瓣口直径<0.8厘米）者，变换体位或运动后可发生晕厥。B.主动脉瓣口面积<1平方厘米时，变换体位或运动后可发生晕厥。部分患者晕厥和猝死与心律失常有关。

②先天性或退行性瓣膜病变： 先天性二尖瓣狭窄、先天性或退行性主动脉瓣（膜）口、瓣上、瓣下狭窄。 

③心脏肿瘤： 当瘤体嵌顿于房室瓣口时，使心排出量急剧降低甚至中断，导致晕厥发作或猝死。多在变更体位时出现。

④心腔内附壁血栓： 左侧心脏大的附壁血栓也可阻塞二尖瓣口导致晕厥发作。

⑤冠心病心肌梗死： 当发生心源性休克时，因左心排出量急剧下降，导致晕厥和猝死。部分急性心肌梗死患者以晕厥或猝死作为首发症状就诊。部分患者晕厥发作是因合并严重心律失常所致。

⑥急性肺栓塞及心脏填塞 

⑦主动脉夹层： 当主动脉弓夹层累及一侧颈总动脉时可出现晕厥。

4.先天性心脏病

（1）法洛四联症： 多在运动或体力活动时发生晕厥，因为运动致外周血管阻力降低而右室流出道反射性痉挛，引起右向左分流量增加，使动脉血氧分压进一步下降、脑缺氧加重而发生晕厥。也有因心律失常所致。

（2）原发性肺动脉高压： 多在运动或用力时发生晕厥，因迷走神经反射引起肺动脉痉挛，致右室排血量急剧受限，左心排出量急剧下降，导致晕厥发作。

（3）艾森曼格综合征：房、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病，可由原来的左向右分流，由于进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变，出现右向左分流，皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫时。

诱发因素

1、情绪激动，情绪激动造成脑供血充足，相对心排出量减少，从而诱发阿-斯综合征。

2、疲劳人群精力匮乏，心脏供血不足，从而诱发阿-斯综合征。

3、饥饿造成贫血性心脏病，出现心慌气短，从而诱发阿-斯综合征。

临床表现

典型症状

1、根据脑缺血时间长短，分别出现眩晕、昏厥﹑意识丧失和抽搐。如缺血时间在2~3s者可产生眩晕，超过5s者可出现晕厥，超过15~30s可有意识丧失、抽搐等。一般为心脏停搏后20~30s呼吸停止，1~2min后瞳孔散大，超过3~5min可引起死亡。多为突然发生，亦可反复发作。

2、体征表现为突然晕厥、面色苍白或紫绀、瞳孔散大、脉搏消失、心率快速、缓慢或暂停，心律紊乱、心音低钝或消失，呼吸表浅或停止，血压测不到。

其他症状

常伴有抽搐及大小便失禁、面色苍白、青紫，可有鼾声及喘息性呼吸，有时可见潮式呼吸。

辅助检查

1、心电图检查

若心源性晕厥为心律失常所致，心电图可以判断属于哪种心律失常，同时也可判定心律失常是快速性还是患慢性，是室上性还是室性，对明确诊断和治疗都极有价值。

2、24小时动态心电图检查

24小时动态心电图可确定病人的心悸、头晕、昏厥等症状是否与心律失常有关，如极度心动过缓、心脏停搏、传导阻滞、室性心动过速等，这是目前24小时动态心电图最重要、应用最广泛的情况之一，可以判定心律失常发生的时间以及病人所对应的临床表现。

3、超声心动图检查

超声心动图是心脏及大血管血流动力学分析的重要方法，它不仅能定性，而且可以定量，经过不同瓣口的多普勒血流具有不同的特点。有利于排除因心脏排血受阻的疾病和先天性心脏病导致的心源性晕厥发作。

4、心脏CT、心脏X线片检查

心脏CT和X线片可以查看心脏外形是否增大，呈现哪种心脏，对临床诊断具有重要意义。

5、实验室检查

血液常规、大便常规、尿常规、微生物检查、免疫学检查、微生物培养、血液细菌培养、病毒抗体等，来判断属于哪种心脏病。

处理措施

1、阿斯综合征一旦出现，立即予以标准心肺复苏（CPR），同时注重呼救，寻找就近的AED，必要时电除颤；

2、院内立即行ECG，决定下一步治疗策略，对快速性心律失常如室颤，立即360J除颤，可多次除颤，如室速、房颤或快速性室上性心动过速可以同步电复律。

3、根据患者心功能配合药物治疗：

①窦性停搏立即给予肾上腺素静脉注射；

②缓慢性心律失常可给予阿托品、异丙肾上腺素、临时起搏治疗；

③如果是由于完全性或高度房室传导阻滞、双束支阻滞、病态窦房结引起，则应安装人工起搏器；

④心率快者可电击复律，室上性或QRS宽大分不清为室性或室上性者，应该选用胺碘酮或普罗帕酮；

⑤室速者除扭转性室速外，可选用利多卡因。

4、根据具体病情，配合气管插管，呼吸支持，药物复苏等高级心肺复苏。同时也应注重原发疾病评估和诱因排查，给予相应处理。

5、若患者转危为安，建议行Holter和心脏超声等检测，根据不同情况予以药物治疗、冠脉造影和电生理检查、射频消融或起搏器植入，甚至ICD治疗。阿斯综合征病因复杂，诊治过程需要注重病因和诱因排查，最大限度做到病因治疗，减少阿斯综合征再次发作，降低心源性猝死。

护理措施

1.常规处置：平卧于硬板床；氧气吸入等常规护理措施。

2.及早心电监护：有条件的需使用有监护除颤起搏功能的心电监护仪器；取下患者身上可能影响操作的所有用物叫家属保管；监测电极片避开除颤部位（右侧锁骨下、左腋中线第五肋间）；发现异常立即告知医生，护士应守于患者身旁；开启监护仪声音并设置报警上下限。

3.及早识别阿斯综合征发作前兆：阿斯发作常见表现为突然意识丧失昏厥、全身抽搐，心音和大动脉搏动消失，血压下降等。如突然双眼定神、上翻或呻吟说话声终止，几秒种后四肢开始抽搐，此时心电监护仪显示室速或室颤。

4.及早电除颤和胸外心脏按压：捕捉到阿斯发作征兆，除颤仪已开启应立即除颤，如未准备就绪应立即施以正确的胸外心脏按压，除颤仪准备就绪后快速除颤。视情况除颤-按压-除颤交替进行。

为什么要及早采取心脏电除颤？心脏电复律是利用外加的高能量电脉冲通过心脏，使全部心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏电活动暂时停止，然后由最高自律性起搏点（窦房结）发生冲动，重新主导心脏节律。

所以发现阿斯发作前兆信息，如果除颤仪已开启应立即除颤，否则一人立即予以正确有效的胸外心脏按压，另一人准备除颤。

5.用药护理：快速建立2条静脉通路，常规在患者左上肢、左下肢建立静脉通路，一条输注利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物，一条通道输注常规药物。严格控制输液速度，严格遵医嘱及时给药，观察用药后心律失常纠正情况，及时为医生调整治疗方案提供依据。

6.其他护理：嘱患者绝对卧床，给予高流量吸氧，做好基础护理，加强心理护理，安抚患者的情绪。待患者生命体征平稳之后， 转送ICU监护。

7、观察指标：测定患者HR（心率）、AST（天冬氨酸转氨酶）、LDH（乳酸盐脱氢酶）、CK（肌酸激酶）、CKMB（肌酸激酶同工酶）等指标。HR：60~100次/分；AST：13~35 U/L；LDH：109~245 U/L；CK:18.0~198.0 U/L；CKMB：0~18 U/L。

心肺复苏+AED

1.第一步：识别和启动急救

判断患者意识：双手轻拍患者肩膀，在耳侧呼唤患者，看是否有反应。

求助、呼叫120：寻求周围人帮助，拨打120，并让人帮忙找附近的自动体外除颤器（AED）。

判断患者心跳：若患者无呼吸或呼吸不正常（如喘息），同时用2-3根手指按压患者的颈动脉，若没有脉动，说明心脏骤停，需要马上开始心肺复苏。如果患者还有心跳和呼吸，心肺复苏反而会增加室颤的风险。

2.第二步：胸外按压30次

用力快速胸外按压30次：让患者仰卧在平实的硬质平面上，头部与躯干处在同一平面。交叠双手，上身前倾，双臂伸直，垂直向下，用力并有节奏地按压30次。

图片来源：央视新闻

3.第三步：人工呼吸2次

一手置于患者额部，向下压；另一只手放在患者下颌处，向上抬。注意：嘴角与耳垂连线与地面垂直。

清理患者口腔中的异物（如假牙或呕吐物等）。捏住患者鼻子，用嘴包住患者的嘴快速将气体吹入。吹气的量，只需按照平时呼吸的量即可；每次吹气，大约持续1秒；吹气时，看到患者胸腹部有微微起伏即可。

4.持续重复第三步加第二步：30次胸外按压+2次人工呼吸

5.若出现以下情况，可停止CPR：

CPR生效：患者恢复了心跳、自主呼吸和脉搏搏动，患者有反应或者呻吟。

CPR无效：持续超过30分钟的CPR后，患者的呼吸与脉搏都没有恢复正常，患者瞳孔散大固定。

找到自动体外除颤仪或有专业的医护施救人员赶到。（到了医院以后，家属一定要信任医生，并积极配合医生的工作，尽快救治。）

附：电复律的使用

1、 概述：

电复律术是用除颤器释放高能量电脉冲通过心肌，使心肌同时除极，终止异位心律，重建窦性心律的方法。

2、电复律术

2.1 适应证  适用于室颤/无脉室速的抢救治疗。

2.2操作步骤：

1.将患者处于仰卧体位，迅速擦干患者皮肤。

2. 将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上。

3. 选择非同步方式

4.除颤能量，选择最大电量，即单相波除颤用360J，直线双相波用120J，双相指数截断（BTE）波用150～200J。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J。

5.电极板位置安放；可选择前侧位;胸骨右侧第二肋间及心尖部（左腋中线第四肋间）（“STERNUM”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间，“APEX”电极板上缘置于左腋中线第四肋间）。也可选择后前位，电极板放置在心尖部（左腋中线第四肋间）及右肩胛区或左肩胛区。电极板与皮肤紧密接触。

6.充电，关闭氧气。

7.环顾病人四周，确定周围人员无直接或间接与患者接触；（操作者身体后退一小步，不能与患者接触）。

8.对电极板施加一定的压力（3-5公斤）；再次观察心电示波，确认有除颤指证。

9.双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。

10. 除颤后，移开电极板。继续进行心肺复苏操作。以后根据循环恢复情况决定是否需要再次除颤。是否可以停止心肺复苏操作。

11..将除颤器旋钮回位至监护状态；清洁除颤电极板。擦净皮肤。

12.继续心电监护。

3.同步直流电转复

3.1适应证

适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速者，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血流动力学障碍及药物治疗无效者。

3.2 操作步骤:

1患者仰平卧。

2.吸氧。

3.持续心电监护。

4.建立静脉通道。

5.做好气管插管等复苏抢救准备。

6.安定20mg缓慢静注（根据情况酌情加量或减量），或咪唑安定5mg缓慢静注（根据情况酌情加量或减量）。同时，嘱患者数“1、2、3、4……”，直至神志朦胧，数数停止或睫毛反射消失，立即停止推药

7.将电极板涂以导电膏，并分别放置于患者右锁骨中线第二肋下方及心尖部，紧贴皮肤。

8.检查除颤器同步性能，使之处于同步状态。

9.双相波或单相波充电能量100J。

10.充电完毕，周围人员离开床边，按下放电按钮。

11.同时，观察并记录心电图。如无效，可重复电转复，每次能量可增加50J。

12.转复过程中与转复成功后，均须严密监测心律/心率、呼吸、血压、神志等病情变化。

3.3禁忌证

⑴ 洋地黄中毒所致心律失常。

⑵ 电解质紊乱，尤其是低血钾者。

⑶ 风湿活动及感染性心内膜炎者。

⑷ 病态窦房结综合症合并心律失常者。

⑸ 房扑、房颤或室上性心律失常伴高度及完全性房室传导阻滞者。

⑹慢性心脏瓣膜病，房颤已持续一年以上者。

⑺ 高龄、长期持续房颤者。

⑻风湿性心脏病术后，一个月以内的房颤及甲亢未控制的房颤。

⑼最近发生过栓塞者。

⑽左房血栓。