案件回顾

据华商报大风新闻报道，2020 年 5 月 10 日中午，已系高龄的刘芳芳（化名）在南京市鼓楼区一家医院剖宫产下一名男婴，医生建议送至南京市儿童医院在保温箱里养。同年 6 月 1 日，医院说孩子状况不好要转到新生儿重症监护室去，后来刘芳芳才知道孩子转科室的真正原因是护士在他的静脉血管中泵入了配方奶。刘芳芳称，他们获知真相时已被医院集体隐瞒了 5 天（含当天）。对此，院方的解释是，「因考虑患儿母亲的身体原因，当时暂未告知家长患儿转科治疗的真实原因。」 

图源：微博@大风新闻

涉事护士：

「那段时间科室正在整改，原来鼻饲用的营养泵贴的桔红色标签全部撤下了，两种泵如果不贴标签，实际上是一样的，她核对后在鼻饲延长管上贴标签，再将管子接入肠内营养泵，因当时患儿右边头上挂着营养液，左边头上有一个备用的留置针。」

当时她可能没有反应过来那是头皮留置针，就把鼻饲延长管接到留置针上面去了。

错在一时，贻害无穷

从出事到现在，这事并没有完结，还在网上发酵，涉事护士因为此事，工作和生活都受到了极大的负面影响，精神几近崩溃。

案件后续：

2021 年 1 月 25 日，南京市卫健委作出《行政处罚决定书》，对护士颜某作出警告和罚款 5 万元的行政处罚决定；对医生蒋某和科室主任唐某等 7 人，进行警告并罚款 1 万至 3 万元。

刘芳芳夫妻不服南京市卫健委对护士颜某的处理，请求法院撤销对方当时的处罚决定并重新作出行政处罚。

图源：微博@大风新闻

2022 年 11 月 7 日，南京江北新区法院一审判决称，撤销被告南京市卫健委当初对第三人颜某作出的《行政处罚决定书》。

一审宣判后，南京市卫健委不服，上诉至南京市中级法院，请求撤销一审判决，驳回刘芳芳夫妻俩的起诉或全部诉讼请求。

2023 年 3 月 29 日，南京市中级法院终审判决称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，「驳回上诉，维持原判」。

事件反思

护理工作千头万绪，病人多，护理人员相对不足，有时一个人要身兼数职。该事件中，护士专业知识并不缺乏，也按时执行了医嘱，最大的问题出现在核对及工作细心当中。在护理工作需要核对时，一定要仔细仔细再仔细，细心细心再细心，反思工作中，缺的并不是制度，而是执行制度时的流程。该案例提示我们在工作中，做每一件事情都要认真仔细核对，切不可马虎大意。

“千里之堤，溃于蚁穴”。工作中一个小的疏忽，一个不走心的举动，便可引发不良事件，影响护士工作质量。研究发现，护理不良事件发生率为12.2%，66%对病人有轻到中度的影响，9.9%造成伤害，6.7%导致患者死亡，这些不良事件70%是可预防的。

如何防范不良事件的发生？

1、要建立完善的制度，有标准，有流程。合理规范制定护理标准，不可太高，也不可过低，必须可行，便于临床实施，提高执行制度的依从性。没有流程，制度就是一张白纸，制度的落实需要一系列流程来保证。

2、加强医护患三方的有效沟通。患者治疗需要调整，医生应告知患者；护理人员处理医嘱时，再次告知患者，使患者及家属参与到治疗中。

3、加强护理人员的培训，提高其风险意识。使用高危药品及操作时，严格查对，及时询问。

4、规范护理行为，采取措施减少护理差错。

5、合理排班，避免人力资源不足。

6、有完善的不良事件管理制度、上报流程，分析患者安全屏障缺陷，构建多层多重安全屏障。

护理工作中，出现不良事件时，归根结底都与工作欠规范有关。唯有在工作中用制度、流程规范护理行为，方可减少不良事件的发生。事前预防，事中管理，事后补救，应作为护理工作的指导思想。