【编者按】

近年来，在妊娠急腹症的病因中，妊娠合并子宫肌瘤发病率逐渐增加，该病各种退行性变中以红色变性最常见。妊娠期附件扭转发生率较非妊娠期明显增加。另外，子宫破裂虽然是罕见的产科并发症，但漏诊或误诊可导致母儿灾难性后果。本期重点为大家总结妊娠合并子宫肌瘤变性、附件扭转、子宫破裂的诊疗要点。

一、妊娠合并子宫肌瘤变性

子宫肌瘤变性是指肌瘤失去了原有的典型结构。在妊娠期间，红色变性是最常见的肌瘤变性类型，尤其是在妊娠中晚期，肌瘤内小血管出现异常退行性变，加之孕妇血液高凝状态，使得肌瘤内血液循环障碍，形成血栓、溶血、血红蛋白渗入肌层。红色变性以浆膜下肌瘤最多见，疼痛症状通常由肌瘤坏死性梗阻、子宫血液供应不足、细胞损伤引起前列腺素释放所致。

（一）诊断

临床症状：子宫肌瘤出现红色变性时，患者常伴有剧烈持续性下腹痛、发热等症状，少数病例可出现恶心、呕吐。

体格检查：子宫肌瘤红色变性时，局部有明显的压痛和反跳痛。

辅助检查：超声检查是评估子宫肌瘤的首选检查方法，经阴道超声对子宫肌瘤的诊断准确性更高。超声诊断困难时，可通过磁共振成像（MRI）补充诊断，MRI对于诊断妊娠期子宫肌瘤变性的准确度较高。

（二）治疗

1、保守治疗

妊娠期子宫肌瘤变性患者以保守治疗为主，主要为对症处理，包括卧床休息，给予补液、营养等一般支持治疗，使用低分子肝素改善血流灌注，对有宫缩者予宫缩抑制剂，必要时予以抗生素预防继发感染，明显腹痛者给予止痛剂等。

2、手术治疗

手术具有一定的风险，不主张在妊娠期间进行子宫肌瘤剔除术。手术治疗仅适用于以下情况。

（1）浆膜下肌瘤发生蒂扭转、继发感染，保守治疗无效；

（2）高度怀疑子宫肌瘤恶变；

（3）肌瘤体积大，压迫邻近器官，出现严重症状；

（4）肌瘤红色变性引起腹痛症状持续加重，保守治疗无效。

（三）全程管理

1、妊娠早期

妊娠早期合并子宫肌瘤变性时，若肌瘤变性的症状较轻，不影响胎儿发育，则以保守治疗为主，密切监测宫内状况；若子宫肌瘤红色变性引起的疼痛难以忍受，无法维持妊娠时，原则上先进行人工流产，再处理子宫肌瘤。

2、妊娠中晚期

在妊娠中晚期，子宫肌瘤发生红色变性引起腹痛时，仍应以保守治疗为主。如果子宫肌瘤不位于子宫下段，不影响产程进展，应进行阴道试产，同时注意预防产后出血。如果大的肌瘤影响子宫收缩力而发生滞产、胎儿下降困难，应考虑放宽剖宫产手术指征。

子宫肌瘤患者的剖宫产指征如下：

（1）位于子宫颈或峡部的子宫肌瘤直径＞5 cm，影响胎儿娩出；

（2）合并肌壁间大肌瘤或多发性肌瘤；

（3）肌瘤位于胎盘附着处；

（4）既往行穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术；

（5）持续胎位异常，如臀位、横位；

（6）完全性或部分性前置胎盘；

（7）两次以上的剖宫产史；

（8）严重的胎儿生长受限（已行产前诊断排除先天缺陷）；

（9）患者拒绝阴道分娩。

二、妊娠合并附件扭转

（一）发生原因

孕期激素水平变化，盆腔充血，骨盆漏斗韧带变软、拉长，附件活动度增加；子宫增大，附件位置改变，从盆腔进入腹腔，活动空间增大。

（二）诊断

临床表现：最常见的临床症状是突发下腹痛，呈间歇性或逐渐加重疼痛，并伴有恶心和呕吐。腹部查体为局限性腹部压痛，部分有腹膜刺激征，触诊可扪及腹部肿块。

影像学检查：超声是主要辅助检查。MRI可以更加清晰地显示附件包块，但不能评估卵巢的血流灌注情况，因此不推荐作为妊娠期可疑附件扭转的首选影像学检查。

（三）手术治疗

与非妊娠期相同，妊娠期可疑附件扭转时，应积极手术探查，手术既是附件扭转诊断的“金标准”，也是最有效的治疗方式。美国胃肠和内窥镜外科医师协会（SAGES）指出，在多学科团队协作配合下，腹腔镜手术可安全、有效地应用于妊娠各个时期，不增加母儿不良结局的风险。

手术方式包括保守性手术（如扭转复位、囊肿抽吸、附件区肿物剔除术、卵巢固定术），以及根治性手术（附件切除术）。

三、妊娠合并子宫破裂

（一）高危因素

妊娠期子宫破裂常见的高危因素有子宫手术史（瘢痕子宫）、多次宫腔操作史、子宫畸形、胎盘植入、结缔组织病等，可单一存在，亦可同时合并多种因素。

（二）临床征象

临床表现：典型表现为腹痛、胎心监护（CTG）异常、阴道流血三联征，以腹痛最常见，其他两种征象较少见，缺乏特异性。妊娠早期子宫破裂孕妇亦是。

同时需注意，妊娠早期子宫破裂者有停经史。根据子宫破裂的部位、程度、周围脏器受累情况等，患者临床表现多样，甚至无症状或症状不典型。

影像学检查：超声是评估孕妇急腹症首选的影像学检查方法，可连续、动态监测，对子宫破裂征象发现率为36%~77%。MRI通常只用于临床病情稳定、超声检查没有阳性发现而临床高度怀疑先兆子宫破裂或子宫破裂时。

越来越多的研究关注于子宫破裂的预测，包括多变量预测模型、超声检查评估妊娠晚期子宫下段肌层厚度及定性观察子宫下段肌层连续性、围孕期超声测量剖宫产子宫瘢痕至膀胱阴道褶皱距离（提示前次剖宫产子宫切口水平位置）等，其准确度、灵敏度、特异度均较高，做到早预测，早预防。

（三）早期识别

对子宫破裂的识别诊断，应结合“既往病史-临床表现-影像学检查-侵入性探查-病理检查”，全孕期动态监测、个体化评估并综合评判。

对于有子宫破裂高风险的孕妇，加强全周期管理，必要时提前住院，加强母胎检测，以减少破裂发生和缩短紧急救治时间。

加强高危孕妇及家属的健康宣教，促进常规体检，提高对异常情况的早期察觉，及时就医；启动MDT，降低母儿危重症和死亡发生率，为救治母儿创造先决条件。

参考文献

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