巨幼细胞性贫血，是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍引起的一种贫血，主要系体内缺乏维生素B12和/或叶酸所致。因慢性萎缩性胃炎A型导致内因子缺乏，维生素B12吸收不足就是其中一个病因。笔者于近期就发现一起这种病例。

案例经过

患者半年余前出现乏力纳差，活动后心慌、气促，蹲后起身时出现眩晕，10分钟后可缓解，期间未进行诊疗。现患者因乏力纳差，精神明显变差，偶有咳嗽咳痰，于我院就诊，急诊查血常规白细胞3.43*10^9/L，红细胞计数1.21*10^12/L，血红蛋白浓度53g/L，血小板计数122*10^9/L，平均红细胞体积130.6fl，平均血红蛋白含量43.8pg，平均血红蛋白浓度335g/L，生化乳酸脱氢酶3806U/L，谷草转氨酶52.9U/L，总胆红素29.5umol/L，直接胆红素8.6umol/L，间接胆红素20.9umol/L，球蛋白18.7g/L。

图1 血常规

图2 生化检查

可以发现患者属于大细胞不均一性贫血，且同时出现三系减少，常见的疾病为巨幼细胞性贫血，但也不能除外骨髓增生异常综合征等恶性血液疾病可能。随后笔者立即与临床沟通，加做叶酸、维生素B12以及骨髓形态检查，从而明确其病因。

图3 巨幼变中性杆状核细胞

图4 多分叶颗粒巨核细胞

图5 带豪焦小体的巨幼变晚幼红

图6 巨幼变早幼红和巨幼变中幼红

骨髓中红系增生，以中晚幼红细胞为主，有核红细胞见巨幼变，部分胞浆内可见豪焦小体，成熟红细胞大小不均，以大细胞为主，符合巨幼细胞性贫血骨髓象。

图7 叶酸和维生素B12

从检查结果可以看出患者维生素B12严重缺乏，再次印证了患者为巨幼细胞贫血的想法。

一天后笔者查到患者胃镜检查结果，幽门螺旋杆菌结果为阴性，因此怀疑为慢性萎缩性胃炎A型—自身免疫性胃炎，建议进一步完善抗壁细胞抗体及内因子抗体检查。

图8 胃镜

最后查到患者外送的萎缩性胃炎抗体两项结果，可以确诊自身免疫性胃炎导致的巨幼细胞贫血。

图9 萎缩性胃炎抗体

该患者入院后予叶酸、维生素B12、输血等治疗，现贫血改善，血常规检查结果白细胞3.37*10^9/L，红细胞2.38*10^12/L，血红蛋白浓度86g/L，平均红细胞体积108.8fl，已带药出院。

案例分析

当体内出现针对壁细胞或内因子的自身抗体时，自身免疫性炎症反应导致壁细胞总数减少，可导致维生素B12吸收不良，出现巨幼细胞贫血，也称为恶性贫血。对于单纯维生素B12缺乏的患者，不宜单用叶酸治疗否则会加重维生素B12的缺乏，特别是要警惕会有神经系统症状的发生或加重。因为慢性萎缩性胃炎A型是自身免疫性疾病，可考虑使用糖皮质激素治疗。

总 结

巨幼细胞性贫血常会引起大细胞不均一性贫血，严重时可出现血常规三系减少，MDS也会出现类似情况。但后者叶酸及维生素B12含量正常，而骨髓中粒红两系除巨幼变外，还能发现其他形态异常，同时原始细胞比例可以增高。

为进一步确诊，可结合胃镜检查，萎缩性胃炎抗体综合分析。

参考文献

[1]吴传楠，张海涵，刘世育，陈光侠.内因子及壁细胞抗体阴性的自身免疫性胃炎1例及文献复习[J].胃肠病学和肝病学杂志，2019，28(03)：358-360.

[2]陈玉芬.血清叶酸与维生素B12检测在巨幼细胞性贫血诊疗中的应用价值及作用分析[J].世界最新医学信息文摘，2019，19(45)：203+205.