前言

单孔腹腔镜是近年来新兴的微创手术，具有突出的美容优势，但由于存在筷子效应、视野缺陷同时学习曲线较长让广大妇科医生又“爱”又“恨”，所以大家也经常会听到这样的段子“单孔虐我千百遍，我待单孔如初恋”。【柳铁单孔之声】专栏中，广西柳州市柳铁中心医院妇科专家团队将与各位同道分享柳铁中心医院的单孔腹腔镜手术经验，并带大家体会单孔之美。想不错过每期手术内容？欢迎点击上方#柳铁单孔之声话题，订阅专栏。

病史简介

基本信息：

33岁未婚女性，G0P0，因“痛经10余年，进行性加重4月余”入院。

现病史：

自诉平素月经规律，7/28~30天，量中，10年前开始有痛经症状，经期1~2天疼痛明显，服用止痛药治疗后可忍受；4个月前自觉痛经较前明显加重，疼痛持续整个月经周期，口服止痛药物无效；4天前外院超声检查提示左侧附件液性团块（考虑“内异症囊肿”可能，大小60 mm*41 mm），子宫、右附件区、盆腔未见特殊异常。

月经史：

13岁月经初潮，7/28~30天，既往月经量中，有痛经史，需口服止痛药处理；未婚，有性生活史，深部性交痛明显，G0P0。

妇科检查：

外阴发育正常，阴毛女性分布，阴道通畅，阴道粘膜未见异常，宫颈常大，光滑，举摆痛（+）；子宫后位、常大，活动度欠佳，无压痛，未触及明显包块；左附件区触及肿块，大小约5 cm*6 cm，活动度欠佳，无压痛，右侧附件区未及包块及压痛；阴道后壁成片状增厚，触及触痛结节。

生化检查：

CA125：69.96 U/ml；CA199：68.66 U/ml；余肿瘤标记物及生化指标无异常。

超声检查：

腹部、泌尿系彩超未见异常。

术前诊断：

1、盆腔包块：子宫内膜异位症（内异症）囊肿

2、盆腔深部内异症（DIE）

治疗过程

手术思路：

1、分离粘连，剥除囊肿；

2、考虑阴道后壁及骶韧带病灶，术中分离后切除。

初步手术方式：

患者有强烈行单孔腹腔镜手术的意愿，予全身麻醉下行单孔腹腔镜下盆腔包块切除术+盆腔内异症病灶切除术。

术中所见：

术中见左侧卵巢增大，见一大小约6 cm*6 cm囊肿及2 cm*2 cm囊肿，内见巧克力样液体；左侧输卵管与左侧卵巢粘连，紧贴左侧盆壁，子宫直肠陷凹完全封闭，直肠紧贴子宫后壁下段，偏右侧见部分网膜及小部分肠管封闭粘连于右侧骶韧带内侧；右侧卵巢与输卵管粘连包埋于右侧盆壁内。

ASRM分期评分：

腹膜：深层，病灶大小＞3 cm（6分）

卵巢：右侧，表浅，病灶大小1~3 cm（2分），包裹范围1/3~2/3（2分）；左侧，深层，病灶大小＞3 cm（20分），包裹范围＞2/3范围（16分）

输卵管：左侧，轻度（1分）；右侧，轻度（1分）

直肠子宫陷凹：完全封闭（40分）

总分：88分

手术方式：

单孔腹腔镜下左侧卵巢内异症囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、盆腔内异症病灶切除术、双侧输尿管松解术。

术后病理检查：

（左卵巢肿物）符合卵巢子宫内膜异位囊肿；（左侧、右侧骶韧带结节）符合子宫内膜异位症。

术后诊断：

1、盆腔深部子宫内膜异位症（IV期）

2、左侧卵巢内异症囊肿

3、盆腔粘连

术后管理：

1、术后予预防感染、止血、对症治疗，患者恢复良好。

2、患者短期内无生育要求，术后给予序贯方案，即6针GnRH-a注射治疗（前3针联合调节，3针后反向添加）+地诺孕素维持治疗2年。

3、目前患者GnRH-a治疗3个月，痛经完全缓解。

手术技巧分享

手术难点：

1、子宫内膜异位症（内异症）属于良性疾病，但它具备部分恶性肿瘤的生物学特点，如弥漫、浸润性生长，甚至侵犯肠管、输尿管和膀胱等部位，形成致密粘连，导致解剖结构不清。

2、内异症患者的临床表现、病灶部位不尽相同，侵犯范围及程度不一，故手术过程分离粘连、切除病灶困难，且无标准化的手术步骤。

3、在单孔腹腔镜下完成手术，由于无助手协助，难度会进一步加大。

手术技巧：

1、内异症手术要点：明确病灶范围，划分孤立病灶，再依次切除病灶；

2、术中可通过悬吊双侧附件，充分暴露子宫后方手术视野；分离粘连应钝锐性结合，特别是子宫后方与直肠粘连，一味地暴力钝性分离容易导致直肠损伤；

3、建议模仿卵巢癌的手术方式，由外围无病灶区域开始，解剖各腹膜后间隙，游离并保护输尿管、直肠等重要脏器后，“卷地毯”式切除病灶；

4、需要术者熟悉盆底解剖结构、了解手术器械性能、掌握手术操作技巧，这些也是实施手术最重要的部分。

5、尽可能地将病灶切除干净，降低复发风险，提高疗效。

术后管理：

1、注重针对有生育要求及无生育要求者制定术后长期管理方案，避免疾病复发或再次手术；

2、对有生育要求者，指导和帮助怀孕为长期管理的主要内容；

3、对无生育要求者，给予综合治疗，包括药物长期治疗、定期观察随访、心理健康教育等。