个人观点:判断肺结节良恶性最重要的是影像特征?不!而是这一点!

时间:2023-07-06 00:10:21   热度:37.1℃   作者:网络

前言:我们检查发现肺结节,最主要的诊断手段是CT影像分析,从而来判断良性抑或恶性。其中包括甄别有无相应的恶性影像特征,比如:分叶征、毛刺征、血管征、密度杂乱、月牙铲征、胸膜牵拉征、空泡征等。也要找有无良性的影像特征,包括:边缘光滑、密度均匀、灶内液性密度、钙化点等。那么在诊断肺结节性质的过程中,是不是影像特征是最为重要的呢?其实比它更重要的、更关键的一点是:随访变化情况!今天我们通过几个典型的例子来说明这一问题。

(一)影像上典型恶性却不是肺癌的

我们先来看下面这个病灶的影像:

病例1:

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右下叶混合磨玻璃结节,有明显的血管进入并增粗穿行,表面不平毛糙,灶内密度杂乱,局部边缘有细小毛刺样征,胸膜略有牵拉,浅分叶征似乎也有,而且整体轮廓清,瘤肺边界清楚。怎么看都像是早期肺癌的。

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新冠期间,治疗后随访复查发现病灶明显吸收好转,排除肺癌的可能性。

类似的情况还有:

病例2:

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左上叶混合磨玻璃密度影,有血管进入(桔色箭头),有胸膜略增厚牵拉(蓝色箭头);整体轮廓清(红色箭头)。

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病灶密度略偏高,瘤肺边界清,血管走向病灶。

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血管征、胸膜间隙征、瘤肺边界清。

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上图还似见轻微血管弯征

影像初印象:左上叶混合磨玻璃结节,有血管进入,有胸膜间隙征、瘤肺边界与轮廓清,与微浸润性腺癌或浸润性腺癌的影像表现较为符合。

病例3:

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右下叶偏实性病灶

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轮廓清,密度较高,中间有空泡征样。

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血管走向病灶明显(桔色箭头);整体轮廓清(红色箭头);与胸膜之间间隙明显(黄色箭头),没有糊墙征,与普通肺炎不一样。

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病灶反晕征,中间密度略低,整体边缘非常清楚。与胸膜略有牵拉,中间有小空泡征。

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病灶表面欠光滑,有微血管进入。

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病灶密度较高

影像初印象:这样的表现与浸润性腺癌的比较符合,而与普通肺炎不符合。至少真恶性不能除外的。

后面两例也是新冠的肺内表现,是我们自己医院同事当时的影像表现,此后复查均是吸收消失的。我们还在公众号专门分析过多例影像上判断是肺癌,术后却是支气管腺瘤的,那是术中快速病理都很难区分的。

(二)实性结节伴明显血管征,但却不考虑肺癌

我们来看有位网络问诊的病例:

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病人2017年体检就发现了肺结节,长径1.1厘米,后续复查略有增大,到2021年时1.3厘米,到2023年时1.4厘米许。也就是说6年约有增大3毫米,但是不是真增大仍存疑,因为扫描并不都是一样的层厚。

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上图是最近复查的影像,我们发现病灶实性,边缘光滑,但有膨胀感,内部密度较为均匀,似见浅分叶征。看横断位像良性的。

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冠状位见病灶有明显血管征,血管进入病灶并穿行的样子。

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上图更清楚显示多个方向有血管进入。

那么实性结节伴血管进入与穿行,是不是要考虑肺癌呢?我的想法是6年无显著进展,病灶本身实性,如果恶性伴多支血管进入,哪能这么惰性呢,又不是磨玻璃结节!之前没有靶扫描时问诊我,我考虑错构瘤可能性大。现在有从不同角度看病灶后,我考虑是硬化性血管瘤,基本上不考虑肺癌,建议继续随访。

(三)随访2年不进展的实性结节却是肺癌

我们来看之前有个我碰到的病例:

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2017年时检查发现实性结节,见毛刺显长,密度较高,边缘似有点晕征,感觉更像慢性炎些。建议其随访复查。

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病人忘记及时复查,但过了2年后再次体检后检查发现此灶仍在。但毛刺仍长,邻近胸膜略有增厚,膨胀性不明显。

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两次的对比几乎看不出明显变化。

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由于患者觉得放着也是担个心事,要求手术切除。结果进胸后发现胸腔粘连,切开看也不太典型恶性,我们肉眼观察还觉得以肉芽肿性炎可能性大。但病理出来是浸润性腺癌,腺泡为主型,双灶。

(四)增大进展的实性结节了不一定就是肺癌

我们来看下面这个病例:

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2019年9月时检查发现右肺结节,实性,边缘缺乏膨胀性,长刺显长,部分边缘略糊,像良性些。

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2020年8月复查时病灶明显增大变圆。

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手术切除后不太像恶性。

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病理出来是慢性炎伴胶原纤维增生。

感悟:

检查发现肺结节影像特征的判断非常重要,但临床上仍会有影像像恶性结果是主性,或者影像像良性结果是恶性的许多例子。这时候随访并前后对比就显得很重要。如本文中新冠的影像经随访后吸收好转,当然就是良性的、炎性的;又如第二部分的随访6年也无明显进展的,即使它是实性的结节,也有血管征,还多支,但我们仍不考虑是恶性的;也有如随访2年无进展,但仍会恶性的,当然这种病例肯定恶性程度是不高的,否则怎么能实性病灶不进展的呢?亦有随访进展却也不是恶性的。这告诉我们:仍要从风险角度来考虑是否干预切除。当首次检查发现肺结节时,如果是混合磨玻璃密度的,不必太着急,让机体适当有时间来证明它的持续存在,仍考虑恶性,再来考虑干预;实性结节如果没有进展,管它是良性或恶性均不必过于积极干预。因为若良性本可随访,若恶性长得慢或不长的也不会恶性程度高;要注意的是,如果小的实性结节,有所进展也不能过于积极手术,尤其是肺叶切除。就如今天第四部分这例,本可避免手术。再如昨天文章中发的上叶结节从5毫米长到7毫米,结果切了肺叶却是肉芽肿性炎。所以对于实性小结节,微小的变化进展仍不宜过于积极干预。风险、从风险大小角度来考虑才会更加合理,不管磨玻璃结节还是实性小结节。

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