外伤性肋骨脱位致气管撕裂伤,麻醉该如何管理?

时间:2023-07-06 23:06:34   热度:37.1℃   作者:网络

对于麻醉医生来讲,『气道管理』是我们工作中最重要的一环,如果气道的完整性遭到破坏时,我们应该如何逢凶化吉呢?

急性创伤性气管损伤在急诊手术中较为少见,因为气管支气管撕裂通常会导致急性气道阻塞和死亡,来不及送往医院抢救。但是少见不代表没有,更何况还有医源性的气管支气管损伤,所以麻醉医生仍需要强化意识,熟练技能。

下面介绍一个较为罕见的案例:第一肋骨外伤性脱位导致的气管支气管撕裂。

56岁男性患者,身高165cm,体重70kg,既往病史无特殊。

右胸部遭受钝性创伤后右侧胸痛、胸闷和气短到急诊室就诊,此时生命体征:HR 91次/min,RR 34次/min,血压108/71 mmHg,脉氧饱和度(SpO2)为85%;动脉血气:PH 7.35, PaCO2 47 mmHg, PaO2 49 mmHg。

连枷胸和矛盾呼吸明显,查体颈部及前胸见明显皮下气肿,并伴有明显的捻发音。

胸部CT(图1)示大面积皮下气肿、纵隔气肿、多发肋骨骨折、双侧血气胸、张力性气胸;矢状位(图2)可见胸骨肋关节移位,右第一肋骨胸骨部分穿透隆突上方的气管后壁,高分辨率CT(图3)显示穿透部分至声门下方约6 cm,隆突上方约6 cm;第一肋骨将气管腔分成两部分,左侧直径5.3 mm,右侧直径6.6 mm。

图片

图1 胸部CT:大量皮下肺气肿,纵隔气肿,多处肋骨骨折,双侧肺气胸和压缩性气胸。肺窗(A)和纵隔窗(B)

图片

图2 多层螺旋CT显示气管撕裂伤继发于右侧第一肋骨脱位。胸部矢状位CT图像(A),胸部轴位CT图像(B)。胸腔体积成像(C)

图片

图3 高分辨率CT显示气管后壁撕裂至声门下方59.81 mm和隆突上方63.76 mm(A)。(B,C)胸部轴位CT图像,显示气管内骨影;左侧气管最大腔径5.33 mm,右侧气管最大腔径6.66 mm

紧急置入胸腔引流管减轻气胸和血气胸的症状,患者呼吸困难缓解。然而3h后皮下气肿迅速加重表明患者气道仍持续漏气。患者出现呼吸窘迫,血流动力学不稳定,需紧急手术。

此时生命体征:HR108次/分;RR 30次/min;血压90/58 mmHg, SpO2 80%,静脉注射去氧肾上腺素维持血压。

入室后,全麻以咪达唑仑2mg、芬太尼0.05 mg、2%~5%七氟醚诱导,维持自主呼吸。纤支镜下确定气管裂伤的位置,置入ID 5.5 mm气管导管(外径7.3 mm),气管导管远端远与裂伤部位。

患者自主呼吸,吸入氧浓度100%,潮气量330 ml,频率30次,SpO2 95%,PetCO2 40 mmHg。维持麻醉深度达到BIS值40 ~ 60。外科医生开胸后约30 min取出右侧第一肋骨(图4A)。

随即麻醉医生在纤支镜的引导下,更换ID 7.5 mm气管导管并将其定位到裂口的远端。确定好气管导管位置后予顺阿曲库铵14mg和芬太尼0.15 mg。

呼吸机模式为间歇正压通气,呼吸参数:吸入氧浓度60%,潮气量550 ml,频率12次,气道峰压22 cm H2O, SpO2 98%,PetCO2 38 mmHg。

气管裂伤手术修复成功后,患者带管转入ICU继续接受同步间歇指令通气和持续气道正压通气治疗。患者肺功能指标稳定,于第5天在全身麻醉下择期行胸骨骨折、多发肋骨骨折及血气胸修补术,术后第7天拔除气管插管。复查CT显示气管壁完整(图4B)。综合康复治疗2周,术后 41 天出院。

图片

图4 右侧第一根肋骨被取出(A)。术后胸部ct扫描显示气管后壁完整(B)

讨论

正常气管在成年男性长约12cm,女性长约10cm,气管内径左右约2.0-2.5cm,前后约1.5-2.0cm,气管环的缺口约占横截面周长的1/3,由纵行的弹性结缔组织纤维和横行,斜行的平滑肌加以封闭称“气管膜部”形成气管后壁,与食管前臂紧贴。

支气管分左右主支气管,右主支气管短而粗,长约2.5cm,内径1.4-2.3cm,与气管纵轴的延长线约成20°~30°角;左支气管较细而长,长约5cm,直径约1.0~1.5cm,与气管纵轴成40~45°角,右侧支气管约在第5胸椎下缘进入肺门,分为三支进入各相应的肺叶,即上叶、中叶和下叶支气管;左侧支气管约在第6胸椎处进入肺门,分为上、下叶支气管。

在钝性创伤中,大约80%的气管支气管裂伤发生在气管远端隆突附近,由于缺乏软骨支持,通常发生在气管后壁,即气管膜部。

气管支气管撕裂伤的诊断,需要对皮下气肿、气胸或纵隔气肿的体征有敏感的临床嗅觉。对于血流动力学稳定的多发胸部创伤患者,尽快行胸部CT扫描初步筛查。如果持续存在气胸并有大量气体从胸腔导管漏出,应警惕潜在的气道损伤。

支气管镜检查是诊断的金标准,可明确撕裂伤的细节,指导气管导管的准确定位

在仰卧位CT检查中,典型的“肺下沉征”被认为是支气管撕裂的特异性表现,支气管撕裂指的是当肺的正常中央支气管锚定附件断裂时,周围肺塌陷,而不是中央肺塌陷。在此病例中,由于撕裂部位位于气管而不是主支气管,所以没有观察到肺下垂征。

气道小撕裂伤(小于1 cm的病变)可放置气管支架使其自愈,撕裂伤大于1或2 cm,或合并广泛纵隔气肿、进行性皮下气肿和通气功能恶化,应手术修复。

高度怀疑气管撕裂伤或生命体征不稳定且氧合迅速下降的患者,应在纤维支气管镜引导下进行保留自主通气的气管插管。紧急困难气道管理流程如下图5

图片

图5 气管支气管撕裂伤患者困难气道紧急处理流程

其他通气管理方案包括局部麻醉药浸润的清醒插管、环甲膜切开术、气管切开术、单肺通气、体外膜肺氧合(ECMO)、心肺转流术(CPB)和跨阈通气等。

Veno-venous (静脉-静脉)ECMO已被证明是困难插管/通气的气管支气管撕裂伤患者的有效治疗方法。ECMO能提供足够的氧合来维持手术进程,同时将气管支气管渗漏和机械正压通气损伤的风险降至最低。

无论如何,成功的治疗需要麻醉医生和外科医生之间的持续沟通协作。

参考文献:

Wei P, Yan D, Huang J, Dong L, Zhao Y, Rong F. Anesthetic management of tracheal laceration from traumatic dislocation of the first rib: a case report and literature of the review. BMC Anesthesiol. 2019 Aug 9;19(1):149.

上一篇: Nat Metab:复旦大学雷群英团队揭...

下一篇: 详解正中入路硬膜外穿刺操作步骤


 本站广告