动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和（或 ）慢性肾脏疾病（CKD）不但是 2 型糖尿病（T2DM）常见合并疾病，也是 T2DM 患者致残和致死的首要原因。近年来一系列临床研究证据表明，新型抗高血糖药物胰高糖素样肽 -1 受体激动剂（GLP-1 RA）和钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）类药物能显著改善心血管和肾脏结局的临床获益，且安全性良好。

GLP-1 RA 和 SGLT2i 的药理学特征

人体进食后， 刺激远端回结肠释放 GLP-1。 GLP-1 与胰岛 β 细胞特异性受体结合后，促进胰岛素的分泌，从而降低血糖水平。体内天然 GLP-1 的半衰期仅数分 。GLP-1 RA根据分子结构特点可分为两大类：第一类是基于美洲毒蜥唾液多 肽 Exendin-4 结构人工合成，其氨基酸序列与人 GLP-1 同源性较低，如艾塞那肽和利司那肽；第二类是对人 GLP-1 进行结构修饰，保留其生物学效应， 但不易被快速降解、延长半衰期，与人 GLP-1 氨 基酸序列同源性较高。GLP-1 RA 能以葡萄糖浓度依赖性方式，参与机体血糖稳态调节。因此，GLP-1 RA 单用不会导致低血糖。近年 发表的 CVOT 结果显示，与人 GLP-1 高度同源性的 GLP-1 RA 具有确凿的心血管保护作用。

GLP-1 RA 和 SGLT2i 的药理学特征

SGLT2 是分布在肾脏近曲小管的钠 - 葡萄糖 共转运蛋白，负责 90% 的尿糖重吸收。SGLT2i 能够抑制 SGLT 2 减少原尿中葡萄糖的重吸收（降低肾 糖阈 ），增加尿糖排出，从而在一定程度上降低血糖。SGLT2i 的降糖作用呈现血糖水平依赖性。血糖水平较高时大量葡萄糖被过滤到尿液，此时抑制 SGLT2 的作用更为显著；相反，血糖水平正常时抑 制 SGLT2 所致的降低血糖作用轻微。因此，除非同时合用胰岛素或胰岛素促泌剂（如磺脲类和格列脲 类药 ），临床应用中 SGLT2i 极少导致低血糖。

GLP-1 RA 和 SGLT2i 均具有利尿、 排钠、 减轻体重、降低血压和减轻血管炎症的作用。此外， GLP-1 RA 能抑制食物摄入量和胃排空，SGLT2i 亦 能增加尿糖和尿酸排泄，降低血容量，提高射血分 数，增加心脏能量底物（酮体，游离脂肪酸 ）。

GLP-1 RA 和 SGLT2i 的临床应用建议

对于 T2DM 患者的药物治疗，应该采取综合性 的策略，包括降糖、降压、调脂（主要是降低低密 度脂蛋白胆固醇 ）及应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。 其中，血糖调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、 病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等 进行综合考虑。对 T2DM 患者已经接受降糖药物治 疗而血糖控制不佳或血糖水平过高的初诊 T2DM 患者，须在内分泌专科医师指导下制定安全有效的血糖控制药物治疗方案。

根据已有的大规模随机对照心血管及肾脏结局研究结果，与其它各类降糖药物相比，GLP-1RA 和 SGLT2i 不仅能安全有效调控血糖，无低血糖反应 （除非与胰岛素或胰岛素促泌剂合用 ），耐受性好， 而且在改善 T2DM 患者的心血管及肾脏结局方面具有出色优势。因此，GLP-1 RA 和 SGLT2i 均可作为 T2DM 患者的首选药物之一。

GLP-1 RA 和 SGLT2i 的适用人群

1，合并 ASCVD 的 T2DM：降糖药物首选 GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽 ）或 SGLT2i （恩 格列净、卡格列净、达格列净 ）。

2，伴有 ASCVD 高危因素的 T2DM：降糖药物首 选 GLP-1 RA（度拉糖肽、利拉鲁肽、司美鲁肽 ）或 SGLT2i（达格列净、卡格列净、恩格列净 ）。

3，心力衰竭 [ 左心室射血分数（LVEF）＜ 40%] 合 并 T2DM：降糖药物首选 SGLT2i （达格列净、恩格 列净、卡格列净 ）。

4，心力衰竭（LVEF ＜ 40%）不合并 T2DM：推荐 SGLT2i（达格列净）为心力衰竭基础治疗药物之一。

5，CKD 合并 T2DM：降糖药物首选 GLP-1 RA[ 度 拉糖肽、司美鲁肽、利拉鲁肽，适用于 eGFR ≥ 15 ml/（min·1.73 m2 ） 者 ]；或 SGLT2i [ 卡 格 列 净、 恩 格 列 净、 达 格 列 净 ， 适 用 于 eGFR ≥ 45 ml/（min·1.73 m2 ）者；密切随访下可用于 eGFR ≥ 30 ml/（min·1.73 m2 ）者 ]。

6，肥胖或超重合并 T2DM：降糖药物优先考虑 GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽 ），或 SGLT2i （恩格列净、卡格列净、达格列净 ）治疗。

GLP-1 RA 常见不良反应及处理原则：（1）胃肠道反应：较常见。呈剂量依赖性，可随治疗时间延长而减轻。临床使用可从小剂量起始，逐渐加量。（2） GLP-1 RA 有延缓胃排空的作用，可能加重严重胃肠道疾病，如炎症性肠病或胃轻瘫患者的胃肠道不 适，因而在此类患者中应慎用。（3） 临床应用中有报告急性胰腺炎的发生。故出于安全性考虑，如果 怀疑发生了胰腺炎，应立即停用该类药物。

SGLT2i 常见不良反应及处理原则：（1）泌尿生殖道感染：多为轻到中度细菌或真菌感染，常规抗 感染治疗有效。建议患者注意个人外阴部卫生，适 量饮水，保持排尿通畅，可减少感染的发生。（2） 糖尿病酮症酸中毒：少见。如出现腹痛、恶心、呕吐、 乏力、呼吸困难时，需立即检测血酮体和动脉血酸 碱度以明确诊断。确诊后应立即停用 SGLT2i，并遵 循糖尿病酮症酸中毒治疗程序进行治疗。

综上，T2DM 常常合并 ASCVD、CKD，因此建议对于已诊断为其中之一的患者，需要对疾病状态进行筛查和评估，全面考虑药物选择和达标控制，并按照相应的疾病指南进行规范治疗。在糖代谢调整药物的选择上，应该优先选择对心血管和肾脏具有明确临床获益证据的药物。

原始出处

改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议.中国循环杂志 2020 年 3 月 第 35 卷 第 3 期（总第 261 期）Chinese Circulation Journal，March，2020，Vol. 35 No.3（Serial No.261）