2021年亚太风湿病协会（APLAR）于柳叶刀上发布了最新的系统性红斑狼疮的亚太地区的诊疗共识。系统性红斑狼疮在亚太地区发病率较高，而且发病各有特点，所以亚太风湿联盟历史2年余，制定了适合亚太地区人群的SLE管理指南。

该指南由29名专家学者和3名SLE患者共同制定了34项专家共识。本文重点筛选了其中的26条建议。

 

 

01总则

1，SLE的治疗应以疾病缓解为目标。当无法达到缓解的目标时，应当尽可能的降低疾病的活动状态。

2，建议所有的SLE患者（除含有禁忌症外）常规使用羟基氯喹，维持治疗的最大剂量不应超过5mg/kg。 

除了其免疫调节特性外，羟氯喹还具有抗血栓、降脂和降血糖作用。队列和注册研究表明，在 SLE 患者中使用羟氯喹与更少的疾病发作、狼疮性肾炎治疗反应较好、可以减缓肾功能下降、血管并发症更少、更少的器官损伤，降低死亡率。同时羟氯喹的成本比较低，收益较高，是一款性价比非常高的药物。

对于一些高风险患者，例如肾功能不全、每日服用较高剂量羟氯喹的患者或服用该药物 10 年或更长时间的患者，应该定期回访眼科医生，对视网膜病变进行定期评估。

3，应当定期对患者的心血管和骨骼健康进行评估和优化

SLE 患者中风和心肌梗塞的风险增加 2-3 倍， 骨质疏松性骨折的风险高出 2 倍，这种增加的风险强调了定期评估和优化对心血管和骨质疏松风险因素的理解的重要性

4，鉴于治疗的不良反应，对于仅为血清学活动的患者不应给予或调整免疫治疗。

 

02预防感染并发症

一项荟萃分析显示，肾脏疾病，感染性和血栓性并发症是SLE患者死亡的主要原因。亚洲狼疮性肾炎（LN）患病率和严重程度高于白种人。

5，免疫抑制治疗前应对活动性乙型和丙型肝炎进行筛查和治疗。

对于接受 B 细胞耗竭治疗或强化免疫抑制的患者，应考虑隐匿性乙型肝炎筛查（针对乙型肝炎核心抗原和乙型肝炎病毒-DNA 的 IgG 抗体）和预先治疗。

在SLE的乙肝感染建议在免疫抑制剂治疗前进行乙肝感染的治疗，隐匿性乙肝筛查（IgG-HBc和 HBV-DNA）阳性应该考虑抗病毒治疗减少乙肝再活化。每日5mg或以上的强的松治疗确定为乙肝重新激活的危险因素。

 

6，肺结核：免疫抑制前应排除活动性肺结核。不建议常规筛查和治疗潜伏性结核病。 

防治方法首先是识别结核的再激活，活动性结核应该先治疗，不建议常规筛查和治疗潜伏性结核。

 7，高危患者可以考虑再免疫抑制期间预防孢子菌肺炎。 

在SLE的 PJP 流行病学为机会真菌感染 PCR分子诊断较准确敏感，亚洲人群PJP发病率为0.2—1.9%高于美国。死亡率高60%。均有淋巴细胞减少 CD4+细胞计数低下，治疗上卡泊芬金是新型抗真菌药物棘白菌素中的一员，对PJP有效，而且无死亡率和严重副作用。甲氧苄啶/磺胺甲恶唑(TMP/SMX)仍是预防和治疗PJP一线药物。

8，建议在病毒流行期间（包括 COVID-19）遵守国家指南中规定的预防和控制措施（例如，保持身体距离、个人卫生和戴口罩）。除非在与传染病专家讨论后会做出个体化决定的活动性感染中，否则不应停用免疫抑制药物。

疫苗接种 SLE患者表现较低的免疫原性和血清保护，专家担忧接种的有效性和安全性（不良事件和疾病爆发）。在流感疫苗的接种中，通常是安全有效的，推荐使用，在病情稳定的患者中可以使用带状疱疹(HZ)，人乳头状瘤病毒(HPV)，肺炎链球菌等疫苗接种，灭活和亚单位疫苗是安全的，活疫苗谨慎使用。接种方法采取逐步加强，即启动和增强策略，两者间隔至少8周。

 9，建议在疾病静止期接种季节性流感、肺炎球菌、人乳头瘤病毒和带状疱疹疫苗

 

03  SLE主要器官表现的处理：狼疮肾炎

 

与白人患者相比，亚洲 SLE 患者的肾脏疾病发病率更高。

10，在没有禁忌症的情况下，在对活动性狼疮性肾炎进行免疫抑制治疗前，应进行肾活检。

因为临床症状和蛋白尿可能不一定与组织学严重程度相关。由于缺乏用于狼疮性肾炎诊断和监测的经过验证的特异性生物标志物，肾活检是区分非 SLE 相关病因和 SLE 相关肾病病因的金标准。

11，活动性狼疮性肾炎的一线治疗方案为吗替麦考酚酯或静脉脉冲环磷酰胺（标准剂量），联合中等剂量糖皮质激素。二线方案：低剂量静脉注射环磷酰胺或他克莫司，联合中等剂量糖皮质激素。

他克莫司和其他钙调神经磷酸酶抑制剂（例如，环孢菌素 A）通过稳定肌动蛋白细胞骨架和抑制足细胞凋亡来减少蛋白尿。来自亚洲的五项小型对照试验的荟萃分析表明，他克莫司在狼疮性肾炎的诱导治疗方面优于静脉脉冲环磷酰胺，另一项 RCT 显示他克莫司在 24 周时诱导完全肾脏反应方面不劣于吗替麦考酚酯

对标准方案反应不佳的可用吗替麦考酚酯/他克莫司组合或利妥昔单抗。

 一项针对中国狼疮性肾炎患者的大型 RCT 显示，小剂量吗替麦考酚酯（每天 1 g）和他克莫司（每天 4 mg）联合应用优于静脉脉冲环磷酰胺（0·5-1·0 g/m 2 ) 。

12，霉酚酸酯的剂量应根据体重进行调整。亚洲患者的初始计量建议为每天 2 克。

霉酚酸酯和他克莫司的组合也已被证明对难治性狼疮性肾炎患者有效。鉴于感染风险增加且缺乏长期安全性和有效性数据，仅推荐对难治性狼疮性肾炎患者联合使用吗替麦考酚酯和他克莫司。

13，吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤可考虑作为维持性免疫抑制剂。

如果霉酚酸酯已用于诱导治疗，则首选吗替麦考酚酯。当对吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤有禁忌或不能耐受时，可使用低剂量钙调磷酸酶抑制剂。

14，为防止发作，狼疮性肾炎的维持治疗应持续至少 5 年。

一项对中国狼疮性肾炎患者进行霉酚酸酯或他克莫司诱导和硫唑嘌呤维持的长期队列研究表明，通过受试者操作特征分析，少于 62·5 个月的维持治疗最能预测肾脏复发。

SLE主要器官表现的处理：神经精神SLE和抗磷脂综合征

04  SLE主要器官表现的处理：神经精神SLE和抗磷脂综合征

 

15，中高剂量糖皮质激素（包括脉冲甲泼尼龙）和环磷酰胺的组合是炎症性严重神经精神SLE表现的一线治疗。

包括但不限于精神病、急性意识模糊状态、脊髓炎、颅神经和周围神经病以及无菌性脑膜炎。

神经精神疾病可能需要更高剂量的糖皮质激素，包括额外的静脉注射甲基强的松龙，中等剂量的糖皮质激素可用于不太严重的神经精神疾病患者。

16，对于由于炎症的引起的难治性神经精神 SLE表现，可考虑使用利妥昔单抗治疗。

17，对于抗磷脂抗体形成血栓栓塞的神经精神系统性红斑狼疮，需要抗凝治疗。维生素 K 拮抗剂优于直接作用的口服抗凝剂。

18，低剂量阿司匹林（75-100mg/天）用于抗磷脂抗体高危患者的血栓栓塞事件一级预防，可以考虑是否存在其他动脉粥样硬化危险因素。

 

05  SLE 主要器官表现的处理：SLE的其他器官表现

 

19，对于严重和危及生命的 SLE 表现（例如，血液学、心肺、胃肠道），应考虑中至大剂量糖皮质激素（包括静脉脉冲甲泼尼龙）和环磷酰胺的组合。

20，血栓性血小板减少性紫癜、肺出血和一些血液学表现，如噬血细胞增多症，可考虑血浆置换。

21，静脉注射免疫球蛋白 G 可考虑用于难治性 SLE，尤其是血液学表现或其他免疫抑制方案禁忌时。

22，甲氨蝶呤可考虑用于持续性皮肤或关节表现。

23，对于标准疗法难治的活动性 SLE 表现，可考虑使用贝利木单抗。

24，维持治疗的选择包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯和钙调磷酸酶抑制剂。

 25，生物仿制药和仿制药（例如，利妥昔单抗、吗替麦考酚酯或他克莫司）是治疗 SLE 的可接受替代品。

26，建议在开始使用糖皮质激素后 6 个月内的患者测量骨矿物质密度，并根据骨折风险在 1-3 年内重复监测骨矿物质密度。

对于根据骨折风险评估工具公式计算出的中度至高度骨折风险并调整糖皮质激素剂量的患者，推荐口服或静脉注射双膦酸盐、狄诺塞麦或特立帕肽。

 

06  总结

指南由34条声明组成，本文重点总结了其中的25条，本次声明中依然存在很多值得进一步探讨的内容，例如贝利尤单抗在LN治疗中的地位，新冠疫苗的接种，心血管和骨质疏松等危险因素和并发症的筛治等。

 此指南并没有包括关于妊娠、辅助生殖、特殊人群的诊疗等方面的内容，未来可能需要更多的证据来制定声明。

 但是此指南的撰写非常具有亚太地区的特征，希望可以整体提高亚太地区对SLE的诊治水平，最终改善SLE患者的长期预后。