探案丨似结核,非结核?启用魔药辨真凶!

时间:2021-10-21 17:01:37   热度:37.1℃   作者:网络

一、病史简介

男性,47岁,上海人,2021-09-06入中山医院感染病科。

主诉:咳嗽4月余

现病史

2021-05 患者出现咳嗽,否认咳痰、发热、乏力、盗汗。05-28至上海某二级医院就诊,查胸部CT平扫:两肺上叶、左肺下叶背段散在感染灶,纵隔多发淋巴结肿大。

05-31 就诊于我院门诊,查痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均阴性,T-SPOT.TB A/B 27/16,予诊断性抗结核治疗:口服利福平0.45g qd+异烟肼0.3g qd+吡嗪酰胺1g qd+乙胺丁醇0.75g qd。用药期间躯干出现红色皮疹,考虑与乙胺丁醇相关,于06-23起停用乙胺丁醇,继续口服利福平、异烟肼、吡嗪酰胺。

08-05 外院复查胸部CT提示肺部病灶及纵隔淋巴结肿大无明显好转,予调整方案为利福平0.6g qd+异烟肼0.3g qd+左氧氟沙星0.5g qd治疗1月,患者仍有咳嗽,为进一步诊治收入我科。

既往史及个人史:2019-09 外院行腰椎间盘突出手术。否认高血压、糖尿病等慢性病史。乙胺丁醇过敏。

 

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二、入院检查(2021-09-06)

体格检查 

T:36℃  P:86次/分  R:18次/分  BP:121/88mmHg

查体:神志清,精神尚可,浅表淋巴结未及肿大,呼吸平稳,双肺呼吸音粗,未及明显啰音,心率86次/分,律齐,未及杂音。腹平软,无压痛或反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。

实验室检查

血常规:WBC 6.06X10^9/L,N 70%,L 15%,Hb 156g/L,Plt 251X10^9/L;

炎症标志物:hsCRP 0.7mg/L,ESR 3mm/H,PCT 0.05ng/ml ,铁蛋白70ng/ml;

生化:ALT/AST 19/19U/L,Alb 46g/L,TB/CB 12/4.8μmol/L,SCr 67μmol/L,Na/K 143/3.9mmol/L,LDH 164U/L;

T-SPOT.TB 抗原A/B  48/21;

G试验、隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA/EBV-DNA阴性;

免疫球蛋白:IgG 8.01g/L,IgM 0.6g/L,IgE<10 IU/ml;

自身抗体:阴性;总补体及C3、C4正常;

肿瘤标志物:NSE 21.5ng/ml,余均阴性,心肌标志物、甲功正常;

细胞免疫:CD4/CD8 1.8,CD4 333cells/uL,CD8 186cells/uL;

动脉血气(不吸氧):pH值 7.39,PaO2 83mmHg,PaCO2 50mmHg。

辅助检查

心电图:正常。

心超:未见异常。

胸部增强CT:两肺散在片状模糊阴影,伴纵隔及肺门淋巴结肿大。

 

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三、临床分析

病史特点:中年男性,咳嗽4月余,无明显发热、咳痰,血白细胞、血沉、CRP、PCT不高,胸部CT示两肺上叶、左肺下叶背段散在斑点、渗出病灶,纵隔多发淋巴结肿大,诊断和鉴别诊断考虑如下:

结核感染:患者诉有咳嗽,无发热、盗汗,T-SPOT阳性,双肺病灶均为结核好发部位,伴纵膈淋巴结肿大,虽痰找抗酸杆菌阴性,但仍需考虑结核感染。患者诊断性抗结核治疗3月效果不佳,可进一步行支气管镜肺组织活检/EBUS等检查以明确。

结节病:该患者一般情况较好,炎症标志物均正常,肺门及纵隔多发淋巴结肿大,但两肺病灶以散在斑片影为主,且T-SPOT阳性,为不支持点。完善ACE及支气管镜检查,同时行病原学检查,排除分枝杆菌、真菌、病毒等感染因素。

淋巴瘤:患者起病时无明显发热、盗汗、体重减轻,淋巴结肿大以肺门及纵隔为主,考虑可能性小,可行EBUS-TBNA活检组织病理以排除,必要时行PET-CT检查。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2021-09-08 行支气管镜检查,左上叶支气管和尖段,支气管粘膜散在小结节样突起,右肺上叶尖段后支管腔粘膜见局部隆起,直视下于该处活检,余各支气管管腔通畅,粘膜光滑,未见新生物。超声所见:中央超声探及7组淋巴结直径约26.6mm,超声引导下行TBNA共5次,标本送液基细胞学及组织病理学检查。

 

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09-08 灌洗液及肺组织涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌均阴性。

09-08 灌洗液及肺组织Xpert 阴性。

09-08 口服利福平0.45g qd+异烟肼0.3g qd+左氧氟沙星0.5g qd。

09-09 血管紧张素转化酶122.3U/L。

09-09 肺组织活检病理报告:(右上叶尖段)支气管肺泡组织,间质内纤维组织略增生,少量淋巴细胞浸润,组织细胞反应,个别可疑肉芽肿结节,未见凝固性坏死,抗酸染色阴性。

 

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2021-09-09 纵隔淋巴结病理报告:镜下见少许支气管腺体,小淋巴细胞及灶性肉芽肿结节,未见凝固性坏死,抗酸染色阴性。

 

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09-10 BALF及肺组织mNGS:阴性。

09-10 出院,考虑结节病可能,加用口服美卓乐40mg qd,辅以护胃、补钙治疗,继续口服利福平、异烟肼、左氧氟沙星预防性抗结核。

 

出院后随访

出院后口服美卓乐40mg qdX1周,32mg qdX1周,24mg qdX1周,20mg qdX1周,同时利福平0.45g qd+异烟肼0.3g qd+左氧氟沙星0.5g qd治疗。

2021-10-12 复查 CRP 1.2mg/L,血沉2mm/H,胸部CT:两肺多发病灶,较前2021-09-06片吸收好转,两肺门及纵隔淋巴结较前缩小。

 

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五、最后诊断与诊断依据

最终诊断

结节病

结核:潜伏感染?

诊断依据

患者中年男性,咳嗽4月余,无发热、咳痰,血白细胞、血沉、CRP、PCT正常,血ACE升高,胸部CT示两肺上叶、左肺下叶背段散在斑点、渗出病灶,纵隔多发淋巴结肿大。经支气管镜见支气管粘膜散在小结节样突起,灌洗液抗酸涂片及mNGS阴性,纵隔淋巴结病理示:镜下见少许灶性肉芽肿结节,未见凝固性坏死,抗酸染色阴性。肺组织病理示:间质内纤维组织略增生,少量淋巴细胞浸润,组织细胞反应,个别可疑肉芽肿结节,未见凝固性坏死,抗酸染色阴性。使用激素后1个月,肺内病灶明显吸收,淋巴结快速缩小,结合影像、病理、微生物结果及治疗反应,考虑两肺广泛斑点病灶、纵膈肿大淋巴结和支气管黏膜下的小结节样突起,为结节病所致。 虽然患者肺内病灶为结核好发部位,但肺活检标本Xpert(-),之前抗结核治疗3个月,病灶无吸收,故T-SPOT阳性的原因,考虑为潜伏结核感染可能大。

 

六、经验与体会

结节病是一种原因不明的、多系统受累的肉芽肿性疾病,病理特征为受累器官存在非干酪样肉芽肿。可侵犯全身各个脏器,肺部和淋巴系统最常受累。该病通常累及年轻成人,约1/2的病例是在无症状人群中因意外发现胸部影像学异常(如双侧肺门淋巴结肿大、网状阴影)而检出。该患者中年男性,以咳嗽起病,行胸部CT检查而发现。

结节病的诊断主要依靠临床、影像和病理学检查进行综合判断,需要具备以下要素:临床和影像学表现符合结节病、排除其他可能表现相似的疾病,以及组织病理学检查发现非干酪样肉芽肿。不同结节病患者的受累组织或器官、临床表现、治疗反应及预后都具有较大的异质性,大多数患者预后良好,部分呈现自限性病程,约25%左右的患者表现为慢性、进展性病程,最终导致肺纤维化、肝硬化、致死性心律失常、失明等不可逆病变,严重影响患者的生活质量和寿命。

结节病的病因及发病机制尚未明确,但现已发现众多微生物可能是结节病的病原体,尤其是分枝杆菌和丙酸杆菌。有meta分析结果表明,结节病中分枝杆菌分子诊断阳性率为26.4%,是正常人群检出率的9倍。因结节病的临床特征及病理学表现与结核分枝杆菌感染具有相似性,但二者的治疗方案完全相反,故鉴别诊断非常重要。结节病的诊断是排他性诊断,缺乏特异性的实验室指标,且分枝杆菌培养困难,在临床上两者往往难以鉴别。本例虽然肺内病灶为结核好发部位,肺组织、纵膈淋巴结病理肉芽肿性病灶均见肉芽肿,但无凝固性坏死、抗酸染色阴性,且肺组织及灌洗液涂片找抗酸杆菌、Xpert、mNGS均无结核证据,故考虑活动性结核感染诊断不足,更符合结节病诊断,故予以激素治疗。激素使用后一月,肺内病灶即吸收明显,纵膈淋巴结缩小,考虑激素使用有效,故结节病诊断明确。

结节病治疗的主要药物是糖皮质激素,初始剂量为泼尼松每日0.3-0.6mg/kg,剂量范围通常为20-40mg/d。病变局限的无症状者或早期患者可自行缓解。因T-SPOT阳性,故考虑合并潜伏结核感染,因糖皮质激素可诱发潜伏结核进展为活动性结核,也不乏在使用糖皮质激素治疗过程中出现影像学进展,故本例在激素使用的同时未停用抗结核治疗。

 

参考文献:

[1] Crouser ED, Maier LA, Wilson KC, et al. Diagnosis and Detection of Sarcoidosis. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020; 201(8): e26-e51.

[2] Spagnolo P, Rossi G, Trisolini R, et al. Pulmoanry sarcoidosis[J]. Lancet Respir Med, 2018, 6(5): 389-402. 

[3] Gupta D, Agarwal R, Aggarwa AN, et al. Molecular evidence for the role of mycobacteria in sarcoidosis: a meta-analysisFront Immunol. Eur Respir J. 2007; 30(3): 508-516. 

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