探案丨肺里盛开的“玫瑰花环”

时间:2021-11-03 23:01:32   热度:37.1℃   作者:网络

一、病史简介

患者男性,47岁,浙江人,2021-08-11入住中山医院感染病科

主诉:发现右上肺阴影3年

现病史

2018年体检胸部CT发现右肺尖结节(当时CT片未见)。2019年随访结节病灶增大,2020-08-20胸部CT见右肺尖病进一步增大,查ESR:8mm/H,CRP<0.3mg/L。建议行肺穿刺或气管镜检查,患者拒绝。

2021-07-06 外院PET-CT检查:右肺尖不规则混杂密度影,呈环形FDG代谢增高(SUVmax:8.4),肺MT需考虑;右中上肺多发小结节,部分伴钙化,FDG代谢未增高。查TSPOT.TB:0/0(阴性/阳性对照:0/408),CEA:1.5ng/mL。

病程中患者无咳嗽、发热、消瘦等不适。为明确病灶性质入院。

既往史:2000年因咯血行左下肺病灶切除术,具体不详。

 

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二、入院检查(2021-8-11)

【体格检查】

T 37℃,P 72次/分,R 20次/分,BP 133/78mmHg

神清,精神可,全身浅表淋巴结无肿大,双肺听诊呼吸音清,未及干湿啰音。

【辅助检查】

血常规:WBC 3.79X10^9/L,N 52.5%,L 38.5%;

炎症标志物:CRP 1.3mg/L,ESR 8mm/h;PCT 0.03ng/ml;

生化:肝功能正常范围,肌酐 86μmol/L;

G试验:阴性;

TSPOT.TB:0/0(阴性/阳性对照:0/408)

自身抗体及肿瘤标志物:均阴性;

血管紧张素转化酶:50.0U/L

细胞免疫检查:CD4/CD8 0.8;CD4+ T淋巴细胞绝对计数446cells/uL;


三、临床分析

病史特点:中年男性,发现右上肺病灶3年,无明显不适症状,随访胸部CT示病灶缓慢增多、增大,近期出现反晕轮征。同时,血炎症标志物不高,TSPOT.TB 、G试验、自身抗体、肿瘤标志物等未见异常。综合目前资料,考虑诊断如下:

肺癌:患者中年男性,右肺尖病灶缓慢增大,PET/CT糖代谢高,需警惕肿瘤可能,但影像学表现不像。可行病灶处肺活检以明确或排除诊断。

肺结核:肺尖部为肺结核好发部位,也表现为结节、条索样病灶,但炎症标志物不高,病程较长达3年之久呈持续进行性增多扩大但未见空洞、钙化等病灶,同时T-SPOT.TB阴性(0/0),不符合结核之特性。

非结核分枝杆菌肺病(NTM-PD):体检发现,无全身毒性症状,慢性进展,炎症标志物不高,肺内单发病灶逐渐增多,结节、条索病灶,加之T-SPOT.TB阴性,需考虑本病,确诊有赖于微生物学检查,包括支气管肺泡灌洗(BALF)或肺活检组织的结核培养、二代基因测序或多重PCR等分子诊断技术。

肺隐球菌病:体检发现肺部病灶,无明显毒性症状,炎症标志物正常,病灶进展缓慢,询问病史有长期山间晨跑习惯,可疑鸟粪接触史,因此低毒力病原体中隐球菌引起的感染也需要考虑。肺隐球菌病的PET/CT常出现高糖代谢病灶,但多表现为单发或多发结节或片状实变,与本例胸部CT呈环状或反晕轮征样的影像表现不符,确诊或排除诊断有赖于经支气管镜肺活检的病理和微生物检查。

 

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2021-08-13 外周血隐球菌荚膜抗原:阳性,1:80;

2021-08-13 支气管镜检查,并行支气管肺泡灌洗及肺组织活检,标本送病理、常规微生物检查及病原体宏基因组测序(mNGS);快速现场评价(rapid on site evaluation,ROSE):涂片见少量炎症细胞、部分可疑类上皮细胞及多核巨细胞,另见部分孢子样物,倾向肉芽肿性病变(隐球菌感染不能除外);当日回报肺泡灌洗液隐球菌荚膜抗原:阳性,1:160;

2021-8-13 开始予氟康唑 0.4g qd 治疗;

2021-08-14肺组织初步病理提示(右肺上叶尖段)肉芽肿性病变,考虑真菌感染。

2021-08-15 肺组织mNGS回报:新型隐球菌,属相对丰度86.8%,种严格序列数1899条;

2021-08-17予以出院,继续口服氟康唑400mg qd治疗。

 

出院后随访

2021-08-18病理回报:(右肺上叶尖端,TBLB)肉芽肿性病变,结合免疫组化结果,符合新型隐球菌感染。网染(网状纤维+),PAS及六铵银染色查见阳性菌,抗酸(-).

2021-08-20肺组织(08-13采样)培养回报:新型隐球菌。药敏:野生型。

 

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2021-09-17查:CRP:2.9mg/L,ESR:17mm/H,隐球菌荚膜抗原:1:40;随访肺部CT:右上肺病灶较前吸收。

2021-10-20查:CRP:4.7mg/L,ESR:14mm/H,隐球菌荚膜抗原:1:40;肺部CT:右上肺病灶较前略吸收。患者无不适。

目前仍在治疗随访中。

 

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五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

肺隐球菌病

诊断依据:

中年男性,体检发现右上肺病灶3年,随访胸部CT示病灶缓慢增大,无明显毒性症状,炎症标志物未见明显异常。查血隐球菌荚膜抗原阳性;肺泡灌洗液行隐球菌荚膜抗原阳性;病理示肉芽肿性病变,PAS、六胺银染色见阳性菌;肺组织mNGS检出大量新型隐球菌序列;肺组织培养:新型隐球菌。予氟康唑治疗后病灶逐渐吸收,隐球菌荚膜抗原滴度下降。故尽管肺部影像学特征不符合肺隐球菌病典型表现,但诊断可以成立。 六、经验与体会

患者体检发现肺部病灶,随访长达3年,病灶呈缓慢增多、增大趋势,以至发展为右肺尖环状、反晕轮征样病灶。而肺隐球菌病的肺部CT特征多表现为单发或多发结节病灶,或片状实变,与本例肺部CT表现不符。最终通过隐球菌荚膜抗原、肺组织病理、微生物等检查及患者治疗反应,肺隐球菌病诊断明确无误,确实出人意料。由此可见肺部感染的精准病原学诊断的重要性。对于疑难复杂病灶,必要时应尽早开展如经支气管镜或经皮穿刺肺活检等有创检查,完善病理、微生物培养、药敏及mNGS等检查,才能尽早揭示真相。

隐球菌荚膜抗原检测目前是诊断隐球菌病的重要方法,在隐球菌脑膜炎中灵敏度可达99%,在其它隐球菌感染中也可达90%以上。但在免疫正常的肺隐球菌病患者中,灵敏度可能不如免疫抑制的播散性感染或脑膜炎患者。一般认为,相比血清,肺泡灌洗液隐球菌荚膜抗原检测更加灵敏,具有更高的诊断价值。本例患者的肺泡灌洗液中隐球菌抗原滴度较血清更高。

关于隐球菌的体外药物敏感试验,CLSI没有针对隐球菌的相关折点标准,参考的是念珠菌的相关折点:氟康唑≥8~64mg/L,伊曲康唑及伏立康唑≥1mg/L,两性霉素B≥2mg/L则判定为耐药。该患者氟康唑MIC≤1,首选氟康唑治疗,400mgqd的剂量临床效果佳。虽指南未推荐对所有患者进行药敏检测,但对于初始治疗方案不佳的患者,对后续治疗方案的选择仍有重要指导意义。

参考文献

[1] 哈里森感染病(中文第一版),2019

[2] Hu Y,et al. The clinical andradiological characteristics of pulmonary cryptococcosis in immunocompetent andimmunocompromised patients. BMC PulmMed. 2021 Aug 13;21(1):262

[3] Perfect JR, et ak. Clinical practice guidelinesfor the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectiousdiseases society of america.Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322.

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