对于治疗性内镜医师来说，内镜下逆行胰腺管造影术（ERCP）是“3E”当中要求最高的内镜技术，素有内镜中的明珠之称。而胆管插管是ERCP最基本的操作之一，也是ERCP“跳动的心脏”，时至2021年的今天，仍有很多内镜医师在胆管插管上苦苦挣扎。

作为有着20余年高级内镜技术经验的大师，来自美国丹佛Porter Adventist Hospital高级治疗性内镜中心的Adler教授分享了其常规解剖结构患者ERCP胆管插管的十大顶级技巧。

（1）不要急

内镜医师试图胆管插管时常见的最大的一个错误就是不必要的匆忙。ERCP常会引起情绪反应，而医师在普通胃肠镜检查过程中常感受不到这种情绪反应。

许多不经常操作ERCP的医师认为病例风险大，担心他们是否可以成功，以及失败后患者（如需要经皮胆管引流）和他们自身（尴尬，在患者或其他医师、职员面前看起来愚蠢或者无能）的后果。

如果这样的话，他们已经处于不利地位。焦虑往往会滋生匆忙，而匆忙几乎总是会滋生错误。

十二指肠乳头哪儿也去不了，内镜医师应慢慢来，仔细、有条不紊地进行操作。

（2）研究乳头

仔细检查壶腹部几乎总能给内镜医师提供对插管有重大价值的信息。

你能仅通过看来辨别胆管和胰管开口吗？如果能，它有助于指导你在插管尝试时选择目标。

你能辨别十二指肠内部分的胆总管吗？如果能，它会告诉你触碰乳头的角度，也就是插管方向。

乳头附近有憩室吗？如果有，它将如何影响你在插管尝试中操纵和定位十二指肠镜和括约肌切开刀的能力？

在真正进行一次插管尝试之前，你可以检验一下所有这些技巧。

（3）要温柔

没有人仅仅通过将括约肌切开刀塞进乳头就能进入胆管。插管是一门艺术，而且是一门精致的艺术。乳头不会耐着性子和蠢人相处，反复、粗暴地插管尝试几乎总是会导致乳头水肿、创伤和出血，这只会使获取胆管入路的尝试进一步复杂化。

要认识到尝试插管（有时被称为“接触”）的次数与ERCP术后胰腺炎的风险是直接成正比的，因此在插管成功前接触的次数越少越好。

（4）如果可能，避免注射造影剂

基于导丝的无造影剂插管方法之所以得到广泛应用，是因为它们安全并有效。插管时注射造影剂会带来意外注射进胰管的风险：ERCP术后胰腺炎的一个重要危险因素。

显然，任何ERCP都有引起术后胰腺炎的风险，但根据我的临床和研究经验，无造影剂技术是最好的。选择性胆管插管可以以无造影剂的方法在远超过90%的病例中实现。

随时间的推移和实践，大多数医生能学会这些技术，即使他们在ERCP初始培训中没有使用过这些技术。（图1）

图1 A，导丝插管的透视图像。未使用造影剂，已获得胆管深插管。B、透视图像显示只有在获得胆管深插管后才进行造影剂注射。未获得不需要的胰管造影。

（5）如果在插管过程中不得不使用一些造影剂，则越少越好

有时，即使是内镜专家也需要在插管时注射造影剂。如果无造影剂的胆管插管尝试失败，少量造影剂有助于界定管腔解剖结构。

有时少量造影剂也有助于扩张最远端的胆总管，甚至拉直一个角度，以便可以推进导丝，实现胆管深插管。

通常，提高胆管可视化所需的造影剂量少于1mL，因此要小心大容量注射，因为它们会增加ERCP术后胰腺炎的风险。

（6）如果插管尝试导丝反复进入胰管，考虑使用双导丝技术

留置一根导丝在胰管通常是非常有用的。胰管内留置一根导丝的同时使用第二根导丝尝试胆管插管常常会获得成功。许多医生对这种方法感到不自在，因为它是一种胰管操作。

胰管中的导丝还可以让你在手术过程中随时放置胰管支架，进一步证明其价值。（图2）

图2  A，使用双导丝技术的胆管插管透视图像。一根导丝位于胰管内，另一根导丝位于胆管内。B、透视图像显示只有在获得胆管深插管后才进行造影剂注射。未获得不需要的胰管造影。

（7）可以考虑在插管时放置胰管支架，但要认识到这是一把双刃剑

一方面，胰管支架可以很好地降低患者发生ERCP术后胰腺炎的风险，并降低胰腺炎的严重程度。

另一方面，胰管支架可能会限制你的视野，并使进一步的胆管插管尝试变得复杂。如果你像我经常做的那样，使用带侧翼的胰管支架，侧翼似乎经常正好位于你想要插管的区域上方，这将会产生很大的挫败感。猪尾也会挡住你的去路。

（8）考虑更换配件和位置

如果用你最喜欢的括约肌切开刀和导丝进行胆管插管的尝试没有成功，那就换一种方法。不要觉得自己像与任何特定设备结了婚似的，如果遭遇失败，更换设备的门槛其实很低。

转移到远的内镜位置，切换导丝，切换括约肌切开刀，两者都切换！

有时不同设备头端的不同几何形状足以让你成功插管。有时不同导丝的机械性能会快速获得胆管深插管。有时候一个简单的位置转换就是你取得成功所需要的一切。

（9）考虑使用针刀，或其他高级技术，但明白那意味着什么

我很幸运，在接受高级培训期间，我获得了很多使用针刀进入胆管的实践经验，并且对使用这些设备感到舒适，但许多人在这方面的经验很少，使用针刀并不容易。低操作量ERCP医师应该很少（如果有的话）使用该设备。

针刀可以在其他方法失败时快速获得胆管入路，对于困难病例，可以早期考虑。但针刀可以并且确实会对一些患者造成严重损伤，包括出血、穿孔和胰腺炎（有时可能一起发生！）。如果你选择尝试针刀括约肌切开术以进入胆管，应认识到你必须极其小心，以降低对患者造成严重伤害的风险。

其他高级技术，如经胰管括约肌切开术，也非常有效，值得考虑，但对于低操作量医师可能并不理想。

（10）认识到今天可能不是你的日子

有时，尽管大家齐心协力，你进入胆管的尝试可能还是会失败，这通常是医生难以接受的现实。如果你明显不能进入胆管，可以考虑停止操作。

你可以把患者交给有更多ERCP经验的同事，或者考虑经皮胆道引流或EUS引导下方法进入胆管和引流。

最后，如果患者可以等待那么长时间，你自己可以尝试在一两天内重复ERCP。

参考文献：

Adler DG. Top 10 things to remember when cannulating the bile duct in patients with native papillary anatomy during ERCP (with videos). Gastrointest Endosc. 2021 Nov;94(5):995-997.5