银屑病关节炎(PSA)主要发生在已确诊为银屑病(PSO)的患者中。在PSA发病后，经常会出现结构性关节损伤和功能丧失，导致生活质量的损害超过PSO本身。研究显示，PSO受试者每年进展为PSA约1.5%-3%，尽管当PSO与其他因素(如关节痛)相联系时，这一数字可能更高。降低PSA的发展速度并确定PSO患者。特别是考虑到许多PSO疗法已经被独立验证为对PSA有效。因此，推而广之，这些疗法也有望在与PSO相关的炎症性关节炎的早期阶段奏效，我们讨论了关于PSA早期治疗的新出现的证据。具体地说，我们将探索在中到重度PSO的受试者中开出抗风湿性疾病药物(DMARDs)的概念，包括生物型DMARDs(BDMARDs)，以及对阻止PSO向PSA演变的相关影响(图1A，B)。

     我们将这种方法命名为“买一送一”，因为对银屑病的一种临床症状的干预措施会对其他临床症状产生有益的影响。越来越多的人认识到皮肤和四肢关节之间的共同免疫病理机制-PSA中的早期肌肉骨骼关键靶点损害(图2)-可能为PSO干预超越皮肤水平的疗效提供理论基础。因此，围绕PSA预防潜力的几个独特方面与类风湿性关节炎等疾病是不同的。虽然PSO的治疗最初包括传统的DMARDs(CDMARDs)，但大约15年前演变成了抗肿瘤坏死因子(TNF)药物，这些药物显示出改善的皮肤功效。近年来，白细胞介素23(IL-23)/IL-17轴细胞因子阻断已被引入PSO，据报道在高达50%的病例中皮肤完全清除。将IL-23/IL-17阻滞剂定位为既受欢迎、耐受，又表现出更好的长期保留的疗法。所有这些因素都有利于持续使用可以预防PSO患者PSA表现的治疗方法。一些小规模的初步研究暗示，与局部或光疗相比，同时使用c-DMARDS和bDMARDS可能与较低的PSA发生率有关。

图1(A)比较自身免疫性疾病的演变与银屑病关节炎(PSA)的演变。与体液免疫介导的自身免疫性疾病不同，银屑病(PSO)生物标记物既是PSA的预测因子，也是治疗本身的目标。在体液免疫介导的自身免疫性疾病中，先于疾病的自身抗体是目前无法治疗的疾病的风险因素。这是一个独特的特征，意味着只要PSO的范围足够广泛，就不会增加毒性或成本的风险，从而值得进行可以拦截关节炎演变的治疗。30-33(B)PSO患者拦截PSA的治疗到拦截(T2I)算法的概念。*中度至重度PSO被定义为广泛的(身体表面积受累>10%)，或对患者同样重要：更有限的PSO导致对生活质量的重大影响(例如，面部/手/脚/生殖器受累)。当患者有轻微的PSO但有PSA的危险因素时，通常不会开始对PSO进行系统治疗。然而，迫在眉睫的PSA的风险因素可能使这一群体成为治疗或T2I的潜在目标。BMI，体重指数；MHC，主要组织相容性复合体；RA，类风湿性关节炎。

 

 

图2 PSO药物治疗预防PSA的新生物学基础。当从末端的角度考虑银屑病(PSO)和PSA时，有明确的证据表明从组织显微解剖学到免疫学机制的路径是趋同的。这两个部位都显示出显微解剖学上的相似之处，包括无血管(分别是表皮和纤维软骨区)，两个部位都受到Koebnerization反应的影响，因此损伤可以引发疾病。这两个部位之间趋同的免疫稳态机制被越来越多地认识到，包括能够产生IL-23的常驻髓系细胞，以及即使在健康状况下也存在天然和适应性T细胞，包括皮肤和末端的ILC3和γδT细胞。常规T细胞，包括CD4和CD8T细胞，包括组织驻留记忆(TRM)细胞，都存在于这两个部位。此外，一些疗法在皮肤和关节之间显示出相似的疗效，在病因性指(趾)裂病变的消退方面。总而言之，这些都为在PSO治疗的病例中预防PSA提供了强有力的基础。DC，树突状细胞；IL-23，白细胞介素23；PSA，银屑病关节炎；TNF，肿瘤坏死因子。

 

     在ARD中，在PSO患者的回顾性队列中评估了全身治疗对PSO患者PSA发生的影响。 Gisondi等人和Acosta-Felquer等人表明，没有PsA临床证据的PsO患者，与使用窄带紫外线B（nb-UVB）光疗或使用局部用药或不使用治疗的患者相比，使用bDMARDs治疗的PsA发生风险较低.两项研究均发现PsA发病率相似，（即每100名病人每年分别有1.2及1.6个案）和指甲受累作为后来PsA发展的预测因子。最近在另一本杂志上发表的一项研究也描述了生物制剂作为PsA发展的可能截获者的作用.相比之下，Meer等人在这个ARD问题上发表的第三个研究，使用了电子健康记录数据并发现用bDMARDs治疗的PsO患者中PsA的发生率高于口服或光疗患者。这些结果似乎与临床实践不一致，事实上作者表示这些发现不应该被因果解释，即bDMARDs不引起PsA。Meer等人的关键信息是谨慎解释回顾性研究的结果。应考虑几个混杂因素和偏倚来源，如适应症混杂和原发性偏倚。此外，结果可能会有所不同，具体取决于队列分析（例如，基于皮肤病诊所的人群或基于人群）以及数据分析方式。越来越清楚的是，PSO和PSA的皮肤和关节疾病的免疫发病机制与正常皮肤共享IL-23/IL-17轴免疫遗传学和健康组织中固有的和适应性的IL-23/17谱系免疫细胞密切相关。新出现的IL-23/IL-17轴阻滞剂与PSA的皮肤清除有关，

 

    许多问题仍然存在。PSA的预防(PSA是PSA的一个系统特征)是否也会对PSO的其他并发症的预防产生影响，例如在PSA受试者中似乎更常见的缺血性心脏病？BDMARDS的不同作用模式对代谢综合征及其临床后果有何影响？大多数PSA患者都有轻微的皮肤受累，通常不需要全身治疗或专门的皮肤科随访。这一组的关键问题是，如果PASI评分较低的皮肤病的生物疗法基于较高的PSA风险，如何预防/拦截PSO患者的PSA(图1)。这些较温和的PSO病例导致了新的假说，即“T Reat the皮肤T o Intercept PSA”(图1B)--这是未来几年的一个有趣的挑战。此外，在PSO临床试验中，考虑减少PSA的发展作为新的临床结果/终点可能具有特别重要的意义，特别是在PSO高危过渡患者的子集中。总而言之，已经开启了PSA预防的时代，而不会带来额外的毒性或成本影响。对包括轻度疾病在内的所有PSO进行验证和完善并理解这一点是一项新的挑战。

 

文献来源： McGonagle DG,  Zabotti A,  Watad A, Intercepting psoriatic arthritis in patients with psoriasis: buy one get one free?Ann Rheum Dis 2021 Nov 22;