【案例简介】

2019年5月14日，宜兴市卫健委执法人员对宜兴市某医疗美容门诊部进行监督检查，查实该门诊部超出核准的诊疗科目开展全身麻醉技术，26名顾客的病历资料中有12名顾客的病历缺乏主诉内容，病历填写不符合规范要求。依据《医疗纠纷预防和处理条例》《病例书写基本规范》的规定，给予该门诊部警告、罚款人民币31000元的行政处罚。

【典型意义】

病历是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，也是民事诉讼的依据，医疗损害鉴定的原始证据。为了加强医疗机构病历监管，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，2010年原卫生部修订发布的《病历书写基本规范》对病历书写的基本规范作了详尽的规定，要求医护人员以极端负责的精神和实事求是的态度，认真书写病历，病例书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范，内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、诊断及治疗意见和医师签名等。2018年10月国务院颁布施行《医疗纠纷预防和处理条例》，对医疗机构及其医务人员病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出明确的规定。本案当事人病历资料书写不完整、不真实，未按照规定填写主诉等内容，案例典型，对医疗机构及其医务人员规范病历书写和病历管理工作具有很强的警示意义。

图文供稿：包青松

编辑：周岱青