1月27日，北京前海股骨头医院骗保，被处罚款1.42亿元；

2月10日，阿斯利康工作人员涉嫌骗保，团伙17人被采取刑事强制措施；

4月20日，华中科技大学同济医学院附属同济医院（下称：武汉同济医院）被查出骗取医保基金2300多万元，违规使用医保基金近亿元，接到5900万元巨额罚单。

以上是2022年以来，医保、医疗圈备受关注的几起骗保案件，然而比起这些性质恶劣的大型骗保案件，40余万家“违规使用医保基金”的医疗机构也应受到关注。

正如国家卫健委卫生发展研究中心研究员、医院管理与改革研究室副主任黄二丹曾接受媒体采访时表示：“性质非常恶劣的恶意骗保事件，其实不是特别多”，“但扩大临床指征，让原本可以在门诊治疗的（病人）住院治疗，消耗更多医保统筹账户资金”等现象仍然比较普遍。

自2021年5月1日正式实施《医疗保障基金使用监督管理条例》以来，福建、陕西、河北、辽宁、广西、吉林......多地开启大巡查，有些则顺延至2022年年中。

无论是被关注的恶劣欺诈骗保大案，还是医疗机构医保基金使用的日常巡查，都并非终点，而是监察趋严的起点，实际也证明，参与骗保的医院等级、骗保的底线和上线也被突破。

01

大三甲只“退回”医保基金几万元？

院长：一年违规几百万常见

舆论聚焦之外，5月9日福建医保局官网上，因违规使用医保基金的12家医疗机构稍显寂静。

一次性公布12家、涉及康复医院、部队医院、妇幼保健院、老年医院等三级综合、专科医院，要求医疗机构“退回”金额几千到几万不等。

图源：福建省医疗保障局官网

赛柏蓝梳理发现，12家医疗机构中，串换诊疗项目收费、重复收费、对“非传染病患者加收手术治疗（传染病患者手术加收）”进行超标准收费；将不合适的分组套用在其他分组上；病案首页书写不规范等违规行为明显。

实际上，针对医院违法违规使用医保基金，各地有“负面清单”。

清单中规定，“以骗取医疗保障基金为目的，实施了负面清单行为之一的，定性为欺诈骗保。”

但如何判定主动还是被动？仍较为困难。“负面清单”的颗粒度目前不够精细，国家医保研究院的一位原研究员向赛柏蓝表示，很多地方依据“清单”搞一刀切。

这也导致医院被查出违规使用医保基金后，医保部门要求“退钱”时，常会出现医保部门与医院进行博弈、商讨，甚至院长出面刷脸，以求少退回一些钱的情况。

“每年医院和医保部门结算时，医保部门要求退回几千万，院长出面，虽能少退回一部分，但解决的是小问题。”武汉某三甲医院院长向赛柏蓝透露，大三甲违规使用医保基金几百万比较常见，因为诊疗过程中，不能保证每一个诊疗行为都极为规范。

不同于日常的飞行检查，很多超大医院如果不是被知情人士举报，很难找到其骗保确凿证据。

“哪怕现在实现了信息化，但一家大三甲上万条收费项目，即使正常的飞行检查也需要十天半个月才能检查完毕”，上述三甲医院院长表示。

多位业内人士也表示，大三甲审查困难。

而正常的巡查，上述院长坦言“民不告官不究”。“巡查预先告知时间，但也有个好处，就像个锤子，虽然只锤一个点的钉子，但其他钉子也会若有所思，有一定震慑力。”国家医保研究院的一位研究员表示。

02 引发医院连锁反应

在业内人的记忆中，每年4月被称为打击欺诈骗保监管月。

4月虽过，但2022年新一轮的监察工作仍在进行，武汉同济医院骗保事件曝光后，多地相继通报医疗机构“违规使用医保基金”问题。

5月10日，安徽通报16起违法违规使用医保基金典型案例；海南陵水17家一级定点医疗机构违规使用医保基金被查处；四川巴中市医保局曝光10起医保基金违规案例......

不同于历年来的一贯操作，如今不仅瞄准民营医疗机构，大型公立医院也在密切监察范围内。

2021年共检查定点医药机构70.8万家，查处41.1万家，追回医保资金234亿元。医保、卫生健康部门共协助公安机关侦破诈骗医保基金犯罪案件2031余起，抓获犯罪嫌疑人5002余名，追缴涉案医保基金5.1亿元，侦破非法经营医保药品案件349起，涉案金额达15亿元；向纪检监察部门移送专项问题线索212起。

“要查就查大医院，每个地方大医院规范了，小医院也就规范了，各省的大医院是当地其他医院的龙头，示范作用非常明显。”上述院长如此建议。

此外，从民营医院、公立医院在医保基金中的占比也可说明要查就查大医院，公立医院、级别越高、体量越大的医院占比越多。根据财政部社会保障司司长符金陵对外公布的数据，2018年非公立医疗机构的医保份额3700亿左右，约占医保基金总支出的21%。

但多位专家向赛柏蓝表示，医院被查后，虽然罚款处理，不过只要不关停，影响不是很大。“有医院被查后降级的，也有县级医院巨额罚款后，经营不善倒闭的，有一定的震荡期，但更多的是名誉、相关科室创收、人员变动的影响。”一位国家医保研究员表示。

原陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才表示，公立医院不可能被整垮，但民营医院就不一定了，很有可能因欺诈骗保一下子垮掉。

03

反骗保、监察追回医保资金

赶超集采

严打骗保、监察的背后，医保资金压力日趋明显。

一位三甲医院院长向赛柏蓝表示，要想把医保盘子做大，一方面是提高投资水平，即个人支付比例增高，国家配套增高；另一方面就是医疗费用压价，通过集采把药品、耗材价格降下来，但现在经历过几轮集采降价，很多药品都已调整到一个合理的空间；第三方面就是规范诊疗，不通过搞过度医疗来产生医疗费用。

自2018年国家医保局成立，优化医保资金的使用，存量换增量。就此，国家医保局明确三大抓手：进行医疗服务支付方式的改革；推行国家级带量采购以降药品、耗材价格；严厉打击骗保及进行医保基金使用的监察。

然而，我国人口老龄化，人口流动让增量速度放慢；前五次集采也已将药价压缩至合理空间；剩下的就是打击骗保与医保基金的合理使用。

图源：《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》

根据国家医保局发布的《2021年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称《快报》），2021年城乡居民基本医疗保险基金收入9742.25亿元，同比增长6.9%。

《快报》显示，2021年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为28710.28亿元、24011.09亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元。

目前医保基金虽有结余，但动力不足。2021年发布的、一篇名为《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》的论文提到，按照现行制度下医保基金运行不具有可持续性，预计当年结存在2026年左右首次出现缺口，累计结存在2026年左右出现缺口。

图源：《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》

人口老龄化趋势明显，医保缴费人数在参保人数中比重持续下降；工资增长缺乏，医保基金收入放缓，通过集采、规范诊疗行为，减少过度医疗，医疗浪费成为激活医保动力之一。

日前，媒体从全国医疗保障工作会议上获悉，前五批国家集采药品和冠脉支架2021年节省用药费用近1700亿元，国家医保谈判药品2021年累计减负1500亿元。

未来，若集采将药品、耗材价格虚高部分压缩完毕，通过反骗保、医保基金监察所节省的医保基金或赶超集采。

04

药企合规建设进入深水区

2021年以来，国家在医疗服务、药械、医疗保障、上市监管等多个领域均出台了大量新法规和新政策，且对医疗医药行业重点监管领域进行了严格执法。

在国家多项政策驱动下，整个医药行业发生了较大变化，风险与机遇并存，国内医药企业也逐渐向创新驱动型转变。

一位医保研究院研究员表示，因骗保或违规使用医保基金被查的医疗机构，对药企有影响，但总体来说，影响有限。

一些医疗机构虽多次暴雷，但对其处罚，除了罚款，并未关停，整体来说，处罚力度不够。医疗机构比较特殊，即便多次被检查出安全消防通道不规范，也不会骤然停业整顿，目前最长停业的医院也只有西安国际医学中心，停诊三个月，其他医院都较短。

武汉一位药企销售表示，目前同济医院被查尚未造成影响，“可能骨科耗材企业有影响，但也只是所在医院的耗材销量。”

“如果停诊8个月，有影响”——长期跑武汉市场的医药代表补充道。

国家执业药师发展研究中心副主任康震也对赛柏蓝表示，“整体对药企影响不会太大，只是处罚医院而已，医院不停业，药还得用，只是患者到医院看病报销有影响；对于医药商业影响大一些，即使医院被罚资金周转困难导致给药企、耗材结算困难，但结算是商业也不是工业，当然或多或少也会受到影响，但也就是这家医院的销售。”

但不可否认的是，“医院被查后的整顿期销量肯定下滑，患者减少，处方更加严格，尤其一般依靠带金的产品，销售肯定受到冲击，但品牌产品虽有影响但会小一点。”康震补充道。

国家对医院、医生处方行为监管越发严格的情况下，医保目录外药物、重点监控药品等会越来越难。另外，DRG支付方式改革一定程度上也会影响诊疗行为，对医生开方、耗材、用药有影响，影响药企商业，销量减少，药代压货现象更为明显，也会促使药企转型。

自从曝出阿斯利康工作人员涉嫌骗保后，医保部门似乎也开始盯上药企，药企合规部门建设也逐渐进入深水区。