心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量，显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。过去20年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展，我国房颤管理也得到了大幅度提升。为进一步推动房颤规范化管理，及时、充分地将新技术新理念应用于临床实践，近期我国发布了《心房颤动诊断和治疗中国指南》（以下简称为“新版指南”），该指南详尽阐述了房颤管理的各个环节，并根据亚洲房颤人群特点提出了CHA2DS2‑VASc‑60卒中评分，重新评价了房颤筛查的临床应用，强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位。

房颤筛查

房颤筛查有助于早期诊断和早期干预，尤其是对于无症状患者。新版指南对相关内容进行了系统阐述并提出了建议：

（1）一般人群的房颤筛查：房颤的筛查策略包括机会性筛查（指全科医师对因不同原因在社区就诊的患者通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查）和系统性筛查（指对高危人群通过定期或连续心电监测进行系统详细的房颤筛查）。新版指南推荐，对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；年龄≥70 岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。

房颤筛查方式包括心电模式与非心电模式，前者包括普通心电图、动态心电图、手持式或可穿戴式心电记录仪以及心脏置入式电子装置等，后者包括脉搏触诊、光容积脉搏波描记和使用有房颤识别功能的电子血压计等。脉搏触诊、血压计测量、非12导联心电图和移动设备检测房颤的敏感性相似，其中脉搏触诊的特异性较低，但由于简单易行，仍然是房颤检测的实用手段。非心电模式检测到可疑房颤时，须另行心电监测方可确诊。已有机器学习和人工智能根据窦性心律心电图识别患者是否有房颤的报道，人工智能技术未来对于房颤筛查策略具有颠覆性潜力。

房颤筛查

（2）心脏置入式电子装置患者的房颤筛查：具有心房感知功能的心脏置入式电子装置（CIED）通过连续监测可检出房性快速性心律失常，也被称为心房高频事件（AHRE），包括房性心动过速、房扑和房颤。AHRE 的持续时间及频率在各研究中略有差别，目前的指南和共识建议将持续时间和频率下限分别界定为 5 min 和 175 次/min。常规程控时应评估 AHRE并明确房颤诊断，以及时调整抗凝治疗决策。对记录到AHRE的患者，需进一步进行临床评估以明确房颤诊断。

（3）卒中患者的房颤筛查：房颤是不明原因卒中的重要原因。荟萃分析表明，7.7% 的急性缺血性卒中或 TIA 患者可通过首次急诊心电图检查发现房颤，结合多种心电监测手段可在23.7%的患者中发现新诊断房颤。延长监测时间，提高监测频率可提高房颤检出率，但最佳监测方式和时程尚不明确。，因此，对于未诊断房颤的卒中患者，可考虑通过上述方式尽可能地发现房颤并及时进行治疗。

卒中预防

一、卒中风险评估

房颤是卒中的独立危险因素，CHA2DS2‑VASc评分是目前应用最广泛的卒中风险评估工具，评分标准包括：充血性心衰，1分；高血压，1分；年龄≥75 岁，2 分；糖尿病，1 分；卒中，2 分；血管疾病，1分；年龄≥65岁，1分；女性，1分。CHA2DS2‑VASc‑60评分为 1 分的男性和 2 分的女性，在权衡预期的卒中风险、出血风险和患者的意愿后，也应当考虑使用OAC。 CHA2DS2‑VASc‑60 评分 0 分的男性或1 分的女性患者 不应以预防卒中为目的使用OAC。卒中的危险因素是动态变化的，研究显示，约16%的低卒中风险的患者在1年后会进展为中高卒中风险人群，故对于CHA2DS2‑VASc‑60评分 0 分的男性或 1 分的女性房颤患者，需应至少每年重新评估一次卒中风险，以及时调整抗凝策略。

CHA2DS2‑VASc‑60评分

二、出血风险评估

在启动抗凝治疗时，应对潜在的出血风险进行充分评估。HAS‑BLED出血评分是应用最广泛的出血风险预测模型。HAS‑BLED 评分≤2 为低出血风险，评分≥3 分时提示高出血风险。出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用OAC的禁忌，其意义在于提醒临床医生关注并纠正患者的可改变危险因素，对高出血风险的患者需加强监测和随访。启动抗凝治疗前对出血危险因素的评价至关重要，并且出血风险是动态变化的，在抗凝治疗过程中需定期进行评估。

出血危险因素可分为可纠正因素、部分可纠正因素和不可纠正因素，识别和纠正可逆出血危险因素是降低出血风险的重要措施。

抗凝治疗出血危险因素

三、口服抗凝药物

OAC 包括华法林和 NOAC。房颤患者应用OAC需权衡其获益与出血风险，是否需要抗凝应在医患讨论后共同决策。鉴于卒中具有高致残率和致死率，而大多数出血患者并无长期后遗症，因此，即便是高出血风险的患者，抗凝治疗仍可取得临床净获益，不应以出血风险高低作为是否进行抗凝治疗的依据。OAC的绝对禁忌证包括：严重活动性出血、与出血相关的合并疾病，或近期发生的高危出血，如颅内出血等。

1.华法林：华法林可使房颤患者的卒中风险降低 64%。服用华法林的患者应定期监测 INR 并调整剂量 ，以维持 INR 在治疗目标（2.0~3.0）之内。INR 在治疗目标范围内的时间百分比（TTR）>70% 的情况下，卒中与出血的总体风险较低。

华法林抗凝治疗除有效治疗窗窄外，还存在起效较慢、半衰期长的特点，且易受其他多种因素的影响（包括遗传、药物和食物等）。应加强患者教育和随访以及 INR 的监测，尤其是在饮食结构、合并用药有较大变化时应增加监测频率，根据INR及时调整华法林剂量从而提高TTR，改善华法林的治疗效果。

2.NOAC：目前国际上已上市的NOAC 共有4 种，包括直接抑制凝血酶的达比加群，以及抑制Xa 因子的利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。目前仍处于研究阶段的Ⅺ因子抑制剂理论上可降低抗凝治疗相关的出血风险，有望显著提高抗凝治疗的安全性。NOAC 选择应考虑其生物利用度、代谢途径、潜在的药物相互作用、药物消除半衰期以及是否存在拮抗剂等因素。在无明确指征的情况下减少或增加剂量将增加不良事件，且不增加安全性。不同NOAC的药物代谢特点各不相同，与抗心律失常药物（AAD）合 用 时 ，应注意AAD对NOAC血药浓度的影响，进行合理的药物种类选择及剂量调整。

3.抗血小板药物：单药抗血小板药物治疗并不能降低房颤患者的卒中风险，双联抗血小板药物治疗虽可降低一定的房颤患者卒中风险，但显著增加大出血风险，因此，不推荐抗血小板治疗用于房颤相关卒中的预防。

NOAC药物代谢动力学及AAD对NOAC抗凝作用的影响

房颤的节律控制

一、节律控制策略

1.节律控制与心室率控制策略的选择：房颤的节律控制是指通过应用 AAD、直流电转复、导管消融或外科消融恢复窦性心律并进行长期维持。安全有效的节律控制是房颤治疗的理想策略。越来越多的研究证据支持对于诊断房颤早期或房颤合并心衰的患者，应积极采取早期节律控制策略，但目前的国内外指南与临床实践尚未充分践行这一理念。早期节律控制策略可有效减少心房重构，预防高危人群的房颤相关死亡、心衰、卒中，且在延缓房颤进展、减少房颤相关症状方面具有重要的潜在作用，应在更加广泛的房颤患者中积极应用。随着房颤综合管理水平的提高，越来越多的房颤患者将得到早期诊断，未来符合早期节律控制治疗范围的患者将成为房颤患者群体的主流。

2.AAD与导管消融的选择策略：AAD和导管消融是节律控制的主要方法。由于 AAD具有良好的可接受性，在转复房颤心律、改善症状方面作用确切，是长期以来国内外房颤指南推荐用于改善症状的一线治疗手段。

HFrEF合并房颤及完全性左束支传导阻滞时，治疗策略需综合考虑心衰病因、心衰控制的满意程度、心肌纤维化程度等因素进行选择，首先应积极行导管消融。左束支阻滞继发于扩张型心肌病，心脏MRI显示心肌纤维化程度高者，可多学科讨论是否有心脏移植适应证；心衰控制不满意、难以耐受导管消融、且有充足存活心肌者，可优先选择CRT‑D 治疗，随后在心功能显著改善，起搏电极相对牢固后（3~6 个月）行房颤导管消融。如房颤没有恢复窦性心律的可能，也可考虑房室结消融联合CRT‑D治疗。

对于合并 HFpEF 的房颤患者，导管消融可改善血流动力学指标 ，改善运动耐量及生活质量。CABANA 研究的事后分析显示，对于合并稳定性心衰（以 HFpEF 为主）的患者，导管消融与死亡率降低、房颤复发减少与症状改善显著相关。对于合并房颤、且在等待心脏移植的终末期心衰患者，国际上也在开展评价房颤导管消融在减少全因死亡和因心衰恶化而接受紧急移植或置入左心室辅助装置复合终点方面作用的RCT。

二、长期抗心律失常药物治疗

AAD 对减少房颤反复发作、长期维持窦性心律具有中等程度的有效性，但 AAD 相关的不良反应相对常见。长期应用AAD维持窦性心律应重视其安全性及相关不良反应，在 AAD 选择和应用上应强调安全性第一、有效性第二的原则，针对患者情况个体化选择 AAD 治疗策略，慎重评估各种AAD的应用时机、时限、剂量，避免过度应用，始终注意用药监测、评估、调整，注意 AAD 的致心律失常作用和心脏外毒性，对效果不好或出现不良反应的患者，应在尊重患者选择的前提下及时更换治疗手段（如更换药物种类或选择导管消融）。

三、导管消融

1.适应证：对于拟行房颤导管消融的患者，应进行全面的临床评估，包括识别并纠正导致房颤发生的可逆性因素、评估手术风险与复发风险、对预后的影响等，并充分考虑患者意愿。相比 AAD，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院。因此，有症状的房颤患者如 AAD 治疗无效或不能耐受，应行导管消融改善症状。对于阵发性房颤，导管消融明显优于AAD，可显著降低房颤复发率、改善心律失常相关症状、降低再住院率和就诊率，且不增加严重不良事件风险，且作为 AAD 治疗前的一线节律控制策略证据确切。对于持续性与持久性房颤，导管消融与房颤复发率降低和生活质量改善相关。

房颤导管消融适应证

2.AAD与导管消融的选择策略：无症状房颤患者同样面临卒中及体循环栓塞、全因死亡及心血管死亡等风险增加的情况。在与患者充分讨论导管消融的获益与风险后，可在部分无症状患者中行导管消融，如复发危险因素较多，则不建议行导管消融。对于房颤转复窦性心律时出现有症状的心脏停搏/长间歇（即快慢综合征）的患者，导管消融治愈房颤后可消除该类长间歇，从而避免大多数患者置入永久起搏器。

2.消融技术：肺静脉是触发房颤的异位电活动最常见的来源，实现肺静脉电隔离（PVI）应作为所有房颤导管消融的基础。对于持续性和持久性房颤，单纯行PVI成功率较低，单次消融后临床成功率为 57%，多次消融后可提高至 71%。

房颤的心室率控制

一、心室率控制目标

房颤心室率控制策略包括严格的心室率控制（静息心率 ≤80 次/min，中等强度运动时心率 <110 次/min）和宽松的心室率控制（静息心率 <
110次/min）。

二、心室率控制药物

长期心室率控制的常用药物包括 β 受体阻滞剂 、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（ND‑CCB）、地高辛以及部分 AAD。应根据患者的个体情况及用药后反应选择心室率控制药物的种类、剂量。单一药物不能达到目标心率 ，应考虑联合应用不同种类的心室率控制药物。

心室率控制药物选择流程

三、房室结消融联合置入起搏器

房室结消融联合同步化起搏治疗仅适用于不可能通过导管消融维持窦性心律，症状严重且药物治疗效果差的患者。对于房室结消融联合置入起搏器用于房颤患者心室率控制治疗的推荐。

房室结消融联合置入起搏器

参考资料
中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会.心房颤动诊断和治疗中国指南.中华心血管病杂志 2023 年6 月第 51 卷第 6 期　Chin J Cardiol, June 2023, Vol. 51, No. 6