流行性感冒（以下简称流感）是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全国流感监测结果显示，每年10月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。流感主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39～40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无症状，大多呈现自限性，但流感的重症病例可出现肺炎的改变，危重症者可合并弥漫性肺泡损害。在反复的肺部组织受损和刺激性损害后便会引起肺结节。那么，当流感并发肺结节后该如何诊治？

一、肺结节的诊断

随着胸部低剂量薄层CT在临床上广泛应用与体检的大规模实施，肺结节检出率已升至22%～51%，且在随访中每年新增肺结节检出率为3%～13%。肺结节按数量分为单发肺结节和多发肺结节；按密度分为实性结节、部分磨玻璃结节和纯磨玻璃结节；按大小分为肺结节（≤30 mm）、肺小结节（≤10 mm）和肺微小结节（≤5 mm）。

二、肺结节的良恶性评估

肺结节的病因有良性和恶性之分。其中良性病变主要包括：

(1)良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤、软骨瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等；

(2)感染或炎性病变：肺炎、结核、肉芽肿、真菌、机会性感染、脓肿、局灶性组织性肺炎、间质性肺炎、瘢痕性纤维化、类风湿性关节炎坏死结节、韦格纳肉芽肿等；

(3)血管性病变：肺动脉瘤、肺静脉曲张、肺动静脉畸形、肺梗塞、肺泡出血、血肿等；

(4)其他：肺内淋巴结、肺不张、支气管囊肿、黏液嵌塞等。

恶性病变包括：(1)原发性肺肿瘤，如肺腺癌、肺鳞癌、小细胞肺癌、神经内分泌癌、类癌、恶性原发性肺淋巴瘤等；(2)转移性恶性肿瘤。

评估手段包括以下六方面

1、临床信息：采集与诊断和鉴别诊断相关的信息，如：年龄、职业、吸烟史；慢性肺部疾病史；个人和家族肿瘤史；治疗经过及转归。

2、影像学检查：胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息，推荐肺结节患者行胸部CT检查（结节处行病灶薄层扫描），薄层（≤1mm层厚）DICOM文件可用于AI进一步分析。建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为：扫描参数：总辐射暴露剂量为1.0mSv；kVp为120，mAs≤40；机架旋转速度0.5；探测器准直径≤1.5mm；扫描层厚5mm，图像重建层厚1mm；扫描间距≤层厚（3D成像应用时需有50%重叠）；扫描范围：从肺尖到肋膈角（包括全部肺），扫描采样时间≤10s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器≥16排，不需要注射对比剂。

3、肿瘤标志物

目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，如果在随访阶段发现下述肿瘤标志物进行性增高，需要警惕早期肺癌。①胃泌素释放肽前体（pro gastrin releasing peptide，Pro-GRP）：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；

②神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；

③癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察；

④细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌的诊断有一定参考意义；

⑤鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。

4、功能显像：不建议对所有病人都做功能显像，做PET-CT主要有这样二个目的。为了鉴别诊断是否为肿瘤，现在基本使用AI鉴别。多发肺结节需要除外转移性肺癌的时候要做PET-CT，还有就是在手术前做PET-CT，当做术前检查。

三、肺结节的治疗

 因为肺结节病有一定的自发缓解率（Ⅰ期自发缓解率为55%~90%；Ⅱ期自发缓解率为40%~70%或Ⅲ期自发缓解率为10%~20%），故结节病的治疗需根据临床表现、受累部位、严重程度的不同而进行选择。

Ø 当患者处于无症状的0或Ⅰ期时，通常无需治疗，

Ø 对于无症状的Ⅱ或Ⅲ期肺结节病， 若疾病稳定且仅有轻度肺功能异常， 也不主张系统性激素的治疗。若有①明显的呼吸系统症状，如咳嗽、呼吸困难、胸痛等或明显的全身症状，如乏力、发热、体重下降等；②肺功能进行性恶化；③肺内阴影进行性加重时，可选择使用系统性激素治疗，常用泼尼松0.5mg/kg·d或20~40 mg/d；治疗2~4周后逐渐减量至5~10mg/d维持治疗，总疗程6~24个月。有咳嗽、气短等呼吸系统症状、支气管黏膜多发结节的胸内结节病患者，可使用吸入激素。若有肺外的重要脏器受累，如心脏、神经系统、眼部、肝脏等时，影响患者生活质量时，推荐进行系统性激素治疗。

Ø 对于使用了系统性激素治疗后，疾病未得到有效控制的结节病患者，可加用甲氨蝶呤来改善患者的FVC和QoL（常用剂量为10~15mg/周），不耐受时可选择硫唑嘌呤、来氟米特、霉酚酸酯等。

Ø 如果使用了甲氨蝶呤或其他免疫抑制剂后疾病仍进展的患者，可添加生物制剂进一步治疗，如肿瘤坏死因子-α抑制剂：英夫利昔单抗、阿达木单抗等。

Ø 如患者出现了结节病相关疲劳，可先进行6~12周的肺康复训练和/或吸气肌训练以改善疲劳。经过训练后，疾病活动无变化，但仍存在疲劳，可使用哌醋甲酯、莫达非尼等神经兴奋剂用于治疗结节病相关疲劳。  

四、总结

    因此，虽然流感属于自限性疾病，但部分患者因出现肺炎、肺结节等并发症或基础疾病加重发展成重症病例，少数病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、肥胖者、孕产妇和有慢性基础疾病者等高危人群，也可发生在一般人群。因此对于高危人群应格外重视。

参考文献

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