Hey guys，结节病是一种系统性肉芽肿疾病，涉及多个器官，包括肺、淋巴系统和皮肤。它在成年人、黑人和女性中发病率较高。这种情况可能在大约10%到25%的病例中表现为皮肤受累，偶尔表现为没有相关的全身牵连，仅影响皮肤。

使用皮肤填充剂会导致早期不良事件，如红斑或血肿，或晚期并发症，如免疫介导的炎性疾病和非感染性肉芽肿性疾病。晚期肉芽肿反应主要以异物肉芽肿的形式出现。然而，在一些罕见的病例中，肉芽肿性病变可以通过结节病反应发生，表现为皮肤结节病(CS)。这些肉芽肿没有明确的病理生理学和病因学，它们与所用填充剂的抗原有关，也可能与钝针穿孔引起的皮肤创伤有关。考虑到美容手术相关并发症的相关性，今天咱们讨论一例有皮肤填充史的CS患者。

个案报告

一名50岁女性患者报告鼻背出现红斑斑块，无症状发展约一年半。她描述了以前美容手术的历史：2014年用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)填充颧骨，品牌未提及，以及2018年用透明质酸填充泪沟 (HA-Emervel Touch:registered:巴西圣保罗gal derma Brasil)，剂量为1ml。所有操作均无急性反应。患者没有关节痛、呼吸系统变化、淋巴结病、胃肠、心脏、眼科或神经系统变化。

皮肤病学检查显示在皮肤镜检查中有一个界限分明的红斑斑块，具有橙色背景、规则的边界和细的线状血管(图1)。

图1

补充调查显示风湿病和传染病的血清学标记为阴性。胸部断层显示正常的实质，没有典型的淋巴结肿大。软组织超声显示在鼻唇沟区域存在高回声沉积，具有“迷你彗星尾”混响伪影，从鼻中部三分之一高度延伸至唇连合处，提示真皮中存在PMMA沉积(图2)。

图2

皮肤活检的组织病理学显示慢性炎症过程，形成上皮样肉芽肿，并在真皮浅层和深层存在多核巨细胞。没有坏死的迹象(图3)和阴性AFB，从而证实了CS的诊断。

图3

讨论

皮肤填充剂的应用可导致早期和可自愈的并发症，如血肿、水肿和红斑，或晚期并发症，如丁达尔效应、表面不规则、过敏反应，甚至肉芽肿性病变，如CS。在晚期并发症中，创伤、皮肤手术和美容手术(如静脉穿刺和填充剂注射，该病例中描述的一种情况)后偶尔会出现CS。

_	虽然结节病样病变不一定发生在穿刺部位，但也可能出现在其他部位，据推测，皮肤创伤可能是系统性结节病的潜在证据，并在易感个体中触发CS。然而，还可能涉及其他因素。病因学因素也与CS相关，例如暴露于杀虫剂、金属、真菌、药物，以及微生物感染，例如结核分枝杆菌和单纯疱疹病毒，后者也存在于该患者的病史中，该患者患有复发性口腔疱疹。
_	CS可以表现出几种临床形式，包括斑点、丘疹、红斑狼疮、纹身浸润或既往疤痕，以及银屑病样、苔藓样、鱼鳞病样和疣状病变。关于斑块，这种情况下看到的表现，它们往往显示直径小于或等于1 cm，颜色范围从红色，紫色，棕色，甚至色素沉着不足，影响四肢，创伤区域，或面部中央区域，如本例患者。

由于其在组织中的长期持久性，非生物可降解填充剂与晚期不良事件更相关，而PMMA是一个重要的罪魁祸首。另一方面，PMMA是一种合成的生物相容性聚合物，具有抗原潜力，以前广泛用于矫正鼻唇沟和眉间及额面皱纹。然而，由于其使用相关的晚期并发症——过敏反应、异物肉芽肿和皮下结节的形成——PMMA的使用已经越来越少。

本例患者，不可能说任何填充剂充当了肉瘤样病变的主要因素。然而，它们可能是导火索。

此外，在应用PMMA七年后和应用HA三年后观察到患者鼻壁中CS的出现。根据Tholken等人的研究，从用药到出现病变的临床表现之间的时间延长被证明是诊断孤立性CS的阳性预测因素。