前 言

2005年以来，肾脏病专业及危重症医学专业提出急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）概念，代表肾滤过功能从急性轻度减退至完全丧失的全部范围及过程。作为肾病科急症，早期诊断可保证及时治疗，减少AKI的不良预后。

案例经过

患者女，52岁，2020年10月17日因“颜面部水肿10天，双下肢水肿7天”就诊于当地某医院，静点头孢类抗生素，症状未见好转，为求进一步诊治入我院肾病内科住院治疗。结合入院检测结果，临床诊断为肾病综合征。

患者尿沉渣镜检结果提示肾小管上皮细胞与颗粒管型逐渐增高。检验科提醒临床关注患者肾功及尿量变化情况，警惕发生急性肾损伤。在检验科的提醒下，临床及时制定了应急预案，减轻严重并发症对患者的危害。

检验案例分析

2020年10月17日尿常规仪器检测结果：潜血3+（↑），蛋白4+（↑），比重1.050（↑），pH 6.0，尿红细胞计数236.6/μl（↑），尿白细胞计数22.10/μl，小圆形上皮细胞8.7/μl（↑），管型计数32.3/μL（↑）。尿沉渣人工镜检见尿中红细胞明显增多，非均一性红细胞＞80%（图1），肾小管上皮细胞3/HPF（图2），透明管型6/LPF，颗粒管型10/LPF（图3），脂肪管型2/LFP。

图1 非均一红细胞（400×）

图2 肾小管上皮细胞（1000×）

图3：颗粒管型（400×）

2020年10月17日血清生化：总蛋白34.6g/L（↓），白蛋白15.84g/L（↓），球蛋白18.8g/L（↓）；胆固醇10.22mmol/L（↑），甘油三酯2.36mmol/L（↑），低密度脂蛋白胆固醇7.17mmol/L（↑），尿素8.7mmol/L（↑），肌酐65.4μmol/L，肾小球滤过率93.47mL/min；钾4.36mmol/L，钠135mmol/L（↓），氯104.3mmol/L，钙1.76mmol/L（↓）。

该患者尿中红细胞大小不等，可见圆环形、靶形、偶见棘形红细胞，异常形态红细胞比例大于80%。根据《尿液检验有形成分名称与结果报告专家共识》中“采用异常形态红细胞数量或≥85%，或≥80%，或≥75%，或≥70%做为肾性血尿的标准时，均应由所在医院临床医生与检验科结合所用方法共同验证确定[1]。”

检验科前期与本院肾病科、小儿肾病科等科室沟通商定，将非均一性红细胞＞75%作为本院诊断肾性血尿的标准。该患者尿液红细胞以非均一性为主，符合肾性血尿，提示存在肾小球病变。结合尿蛋白4+，肾小管上皮细胞和颗粒管型增多，血清总蛋白与白蛋白明显降低，考虑患者存在肾脏实质性损伤。

与临床医生沟通得知：此时该患者血清肌酐及肾小球滤过率均在正常范围内，且尿量正常。检验科建议隔期复查尿常规、继续关注患者肾功、完善血清蛋白电泳及24小时尿液检查。

检验科持续追踪该患者检验结果。2020年10月19日24小时尿及电泳：尿IgG 339.3mg/24h（↑），尿α1微球蛋白39.59mg/24h（↑），尿β2微球蛋白0.41mg/24h（↑），尿λ轻链62.4mg/24h（↑），κ轻链101.21mg/24h（↑），尿蛋白定量13.1g/24h（↑）。血清蛋白电泳（见图4）：白蛋白41.53%（↓），α1球蛋白6.31%（↑），α2球蛋白24.09%（↑）。尿免疫固定电泳结果均为阴性。

图4 血清蛋白电泳

24小时尿及电泳结果显示大分子量免疫球蛋白IgG显着增高，提示存在肾小球源性非选择性蛋白尿。同时伴有小分子量尿α1微球蛋白和尿β2微球蛋白轻度升高，提示同时存在肾小管性蛋白尿。说明该患者尿液为混合性蛋白尿。

尿λ轻链、κ轻链是肾小管病变的标志物，在尿液大量出现提示近端小管重吸收能力下降。24小时尿蛋白定量结果＞3.5g/24h，达到肾病综合征诊断标准。血清蛋白电泳可见白蛋白显着减低，伴随α2球蛋白显着增高，基本符合肾病综合征的实验室检查特点。结合血清白蛋白减低、胆固醇和甘油三酯增高，推断患者患有肾病综合征。

2020年10月22日患者复查尿常规：潜血3+（↑），蛋白4+（↑），比重1.017，pH 5.5，尿红细胞计数177.30/μl（↑），尿白细胞计数31.50/μl（↑），小圆形上皮细胞30.5/μl（↑），管型计数10.92/μL（↑）。尿沉渣镜检见尿中红细胞增多，非均一性红细胞＞80%，肾小管上皮细胞8/HPF，透明管型6/LPF，颗粒管型15/LPF，脂肪管型3/LPF。

镜检结果提示肾小管上皮细胞及颗粒管型均较5日前增多。综合近期患者各项实验室检查结果，我们提供了尿液有形成分分级报告并电话告知临床：

一级报告：尿蛋白4+，为混合性蛋白尿。尿沉渣镜检见红细胞明显增多，非均一性红细胞＞80%。肾小管上皮细胞8/HPF，颗粒管型15/LPF，二者有增高趋势。

二级报告：提示肾脏实质性损伤。

三级报告：建议警惕急性肾损伤发生，应密切关注患者尿量、血清肌酐及肾小球滤过率。

后期查阅病例，患者于10月22日出现血清肌酐升高（94.0μmol/L），肾小球滤过率下降（60.28 mL/min），尿量减少（300mmL，补充诊断为急性肾损伤。检验科通过积极与临床沟通，追踪患者结果，根据镜检结果的变化趋势，采用尿液有形成分分级报告的方式，提示临床关注急症的发生，为减少不良预后争取了宝贵的时间。

临床案例分析

患者以“颜面部水肿10天，双下肢水肿7天”就诊，尿常规结果为镜下血尿，提示肾源性水肿可能性大，同时需排除其他原因所致的水肿。综合各项实验室检查结果，初步诊断为肾病综合征低白蛋白血症高脂血症。在病理结果明确之前，暂给予患者低盐低脂、适量优质蛋白饮食、补充白蛋白、降低尿蛋白、对症、支持治疗。

急性肾损伤是肾病综合征诸多并发症之一。2012年3月，提高肾脏病整体预后工作组（KDIGO）将急性肾损伤定义为：①血清肌酐48小时内上升≥0.3mg/dL（26.5μmol/L），或；②血清肌酐7天内升至≥1.5倍基线值，或；③连续6小时尿量＜0.5mL/（kg/h）。

本例中检验科根据尿常规中肾小管上皮细胞及颗粒管型的增高趋势，综合各项检验结果，曾两次电话沟通提醒该患者存在肾实质性损伤及可能发生急性肾损伤。之后患者血清肌酐升高、肾小球滤过率下降及尿量减少证实了这一点。说明尿沉渣镜检发现肾小管上皮细胞和颗粒管型能更早地提示急性肾损伤的发生。

根据检验科的提示，临床制定了肾功能监测、治疗药物种类和计量调整、合理的营养支持及必要时血液透析等急性肾损伤应急预案。得益于检验科及时有效地沟通，患者发生急性肾损伤的危害被降到最低。

该患者肾脏穿刺病理（图5）及电镜检查（图6）结果为微小病变型肾病。通过检验科与临床积极沟通，根据病理结果明确治疗方案，患者病情好转后出院。

图5 肾组织PASM染色（200×）

图6 电子显微镜检查（6000×）

知识拓展

肾病综合征按照病因可分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征可表现为不同的病理类型，其中微小病变型肾病约占10岁以内儿童肾病综合征的70%~90%及成人肾病综合征的10%~30%。该病理类型以光镜下肾小球结构大致正常，电镜下仅以足细胞足突广泛消失为主要特点。

肾病综合征可引起的并发症包括甲状腺功能减退、电解质紊乱、血液高凝状态、继发感染、血栓、栓塞和急性肾损伤。现有急性肾损伤的诊断依赖于血清肌酐短期内的变化，而血清肌酐对于急性肾损伤的早期诊断有明确的局限性。

首先，急性肾损伤是一个不稳定状态，因此血清肌酐不能快速准确地反映肾小球滤过水平。通常在肾脏损伤48~72小时后，血清肌酐才会明显升高。

其次，由于正常肾脏的储备功能存在很大的个体差异，因此储备功能好的患者即使在急性肾损伤较早期出现了显着的肾组织破坏，血清肌酐水平仍可正常或仅轻度增高。

再次，对于肾源性、肺源性、心源性、肝性、甲状腺功能减退等的水肿患者，血清肌酐受体液分布影响，在肾小球滤过率减低时相应变化小，容易漏诊急性肾损伤。

为了弥补血清肌酐诊断急性肾损伤时延迟和漏诊的问题，近年来开发了很多急性肾损伤诊断标志物，包括反映肾小管结构损伤的分子，如肾损伤分子-1（KIM-1）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）等[2]，也包括本病例中提到的尿液有形成分，如肾小管上皮细胞和颗粒管型[3]。目前这些生物标志物在临床的应用价值仍在评估中。

案例总结

本例患者为老年女性，水肿明显，尿蛋白显着增高，尿液有形成分镜检结果能更早地提示发生急性肾损伤。检验科根据尿液化学结果、尿沉渣镜检结果，结合其它实验室检查，为临床提供尿液有形成分三级报告。从镜检发现、疾病提示及进一步检查建议三个方面为临床提供参考。

检验医师通过积极与临床沟通，提醒医生应尽早对患者处置，从而减轻严重并发症的危害。本文通过真实案例，从检验医师和临床医师各自不同的角度详细解读了疾病相关的各项检验结果，体现出尿沉渣镜检的必要性，尿液有形成分分级报告的优越性及检验科与临床及时沟通的重要性。

专家点评

吉林大学第一医院检验科 续薇教授

急性肾损伤的判定依赖于肾脏滤过功能指标的变化，目前通用的为血清肌酐和尿量。在对RIFLE标准（risk风险，injury损伤，failure衰竭，loss丧失，end stage renal disease终末期肾病）临床验证的研究过程中发现，血清肌酐的急性轻度上升（≥26.5μmol/L）即可显着增加患者的住院死亡率，说明早期发现和干预急性肾损伤的重要性。

检验科在日常工作中能够认真严谨地完成尿沉渣镜检，并对其中的有形成分进行分析，应用尿液有形成分分级报告的方式与临床沟通，使检验结果的临床意义更具层次地显示出来，为临床医生提供更清晰的线索，对及时诊疗具有一定的指导性。检验科工作与疾病诊断密切相关，检验人员应不断学习临床医学知识，注重在工作中不断总结和积累，丰富自身检验医学知识，积极与临床沟通，协助医生做出正确、全面的诊断。

参考文献

[1]中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组.尿液检验有形成分名称与结果报告专家共识[J] . 中华检验医学杂志， 2021， 44(7) ： 574-586.

[2]方钦伟，王琴霞，陈凤迪，楼大勇.尿KIM-1对产后出血并发急性肾损伤诊断及预后评估的价值[J].中国妇幼保健，2020，35(18)：3347-3350.

[3]姚姝，吴茅，孙彬.尿肾小管上皮细胞与尿NAG/Cr在肾小管损伤诊断中的相关性分析[J].浙江临床医学， 2020， 22(8)：3.