世界全科医学瞭望

General Practice

本文来源：赵润泽，余海洋，韩旭. 古巴社区卫生服务介绍及对我国的启示[J]. 中国全科医学，2022，25(4)：387-392，400．:backhand_index_pointing_left:（点击文题查看原文）

古巴作为中低收入国家实行了真正意义的全民免费医疗，其主要健康指标和人类发展指数均较高，在卫生方面曾被WHO奉为典范。古巴如何能够在有限的资源下达到如此之高的指标要求？控制医疗费用与满足卫生需求的双重目标如何能同时实现？本文通过对比中国和古巴在社区卫生服务、全科医生培养、管理模式上的差异，为我国进一步发展社区卫生服务提供思路。

01 医疗体系现状

总体上我国已初步建立了由基层医疗卫生机构、医院和专业公共卫生机构组成的覆盖城乡的医疗服务体系。而古巴在2000年已建成覆盖全国范围的三级诊疗体系，中国和古巴医疗体系的不同详见表1。

表1　中国和古巴医疗体系对比

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02 社区卫生服务现状

国家卫生健康委统计数据显示，2016—2018年我国基层医疗卫生机构数量由926 518家增长至943 639家；全科医生数量由209 083人增至308 740人；基层医疗诊疗次数从436 663.3万人次增至440 632.0万人次。

然而根据古巴2018年卫生健康统计年鉴公布数据，并通过标准化转换后（以上指标分别除以国家全年平均人口数）进行对比，发现中国该年的基层医疗建设和基层医疗服务相对于古巴仍有较大差距（图1）。

图1　2018年中国和古巴基层医疗情况对比

03 全科医生培养

1.中国

近年来我国主要通过实施农村订单定向全科医生培养、全科住院医师规范化培训、专科医师参加全科医生转岗培训合格后增加全科医学专业职业范围、对乡村医生进行全科基本知识技能培训等途径加强全科医生为重点的基层卫生人才建设。

2.古巴

（1）在社区诊所和社区联合诊所工作的全科医生均须接受6年医学本科教育和3年全科专科教育（相当于国内专硕培养），当完成3年全科专科培养后可获得一级专家职称。

（2）为提高医生的医疗技术水平，让所有医学生从本科第一年起就接受理论与实践相结合的医学教育，需要进入不同的医疗卫生机构实践学习，随着学习的深入，实践内容从基础的社区健康宣教到社区健康调查和分析再到疾病的诊疗层层递进。

（3）为了让更多医生愿意留在基层医疗卫生机构工作，给全科医生提供了跟其他医生一样的职业发展机会，无论在哪个级别的医疗机构工作，只要通过专家委员会审核满足晋升条件后，均可晋升到二级专家职称。

（4）各专科医生的晋升条件一致，如获得一级专家职称满3年、参与本专业相关的学术文章发表或书籍的编写、接受至少200 h（国家级、省级或市级的课程）专业培训、参与本专业领域内不少于60个课时的研究生课程教学、在（国际、国家或省市级）学术大会或专题讨论会上的成果展示等。

04 社区卫生服务在慢性病管理中的作用

1.中国

目前我国慢性病社区防治已形成3种基本模式：以疾病预防控制中心为基础的防治模式、以医院为基础的防治模式、在卫生行政主管部门协调下多方合作的防治模式。

2.古巴

古巴社区卫生服务主要为慢性病患者提供两个方面的服务：

第一是居民健康档案分类管理，当居民在家庭医生处首诊时，医生将根据居民实际健康情况进行登记、分类和制定相应的健康管理方案，具体分类管理方案见表2；

第二是慢性病患者的健康促进、预防、治疗和病后康复保健方面的服务，具体措施见表3。

表2　古巴居民健康档案分类管理方案 

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表3　古巴慢性病的健康促进、预防、治疗和病后康复保健措施

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05 社区卫生服务在传染病防控中的作用

1.中国

（1）社区传染病防治是基本公共卫生服务的主要内容之一，我国在重大传染病防控中取得的成果不可否认，如早期农村三级网络传染病防控中消灭丝虫等传染病，严重急性呼吸综合征（SARS）防控期间及此次新型冠状病毒肺炎疫情防控中，因为有基层医疗卫生机构的多重协作才使得疫情得以迅速控制。

（2）我国居民基层首诊的就医秩序尚未形成，向居民提供的服务医防融合度不够充分。

（3）虽然疾病预防控制机构与医疗卫生机构在流行病学调查、病毒采样检测等环节进行了较好协作，但二者常态化的协同机制仍需加强。

2.古巴

（1）传染病管控方面的工作分为两级，第一级由家庭医生、基层医疗团队、地方政府和社会组织组成的团队负责，第二级由市或辖区的疾病控制中心负责，最终形成了多部门协作、全民参与的传染病相关健康促进和预防机制（表4），其主动监测足以体现古巴社区卫生服务工作对于传染病的防控贡献。

（2）古巴还建立了全国性传染病监测体系，该体系由169个市级监测机构、14个省级监测机构，总共由300多名专业传染病监测人员和不同学科专家组成。

表4　古巴传染病监控的方式及具体措施

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06 古巴社区卫生服务对我国的启示

1.可及性

由于古巴的社区卫生服务是覆盖全国范围，且百分之百全民医疗免费，因此无论急性患者还是慢性病患者都能确保在基层医疗卫生机构享受到首诊医疗。由于我国幅员辽阔，各地区社区卫生发展存在差异，实现全国范围内的社区卫生服务可及性难度较大。可以考虑在个别地区推广社区卫生服务全面可及性试点，待成功后可将好的经验推广到其他地方。

2.综合性

从古巴基层医疗团队配置来看，不仅有全科医生，还有内、外、妇、儿科专家及口腔、心理科医生，多学科协同工作极大丰富了基层医疗保健的内涵。目前我国基层医疗团队人员配备中专科医生参与度较低，可在医联体的模式下开展专科医生基层医疗卫生机构轮流坐诊制，丰富基层医疗团队的同时，也可以为二、三级医疗机构减负。

3.协调性

古巴通过整合型防治结合模式，在社区卫生服务尽量满足患者医疗需求的同时，做好双向转诊、上下联动的协调工作。目前我国基层医疗卫生机构在向上一级医院转诊方面已经取得了很大的进步，但在患者接受完上级医院治疗后转诊回来开展康复保健方面还有待进一步加强。

4.连续性

古巴社区卫生服务在完成居民健康档案分类管理后便与其建立了长期的合作关系，管理方案规定由家庭医生按时对居民进行家访或门诊随访，提供长期的医疗保健服务。目前国内在该方面相对薄弱，缺乏完善的居民健康档案分类管理体系，基层医务工作者和患者缺少长期合作关系。

5.负责性

该特点为社区卫生服务的核心。作为居民健康代理人，有义务对其所需的所有健康问题及结果的处理负责。在这一点上两国的基层医务工作者都需要做到"以居民为中心，以满意为标准"，为其提供更加优质、全面的医疗卫生服务。

END

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