一、闭经的定义

闭经分为生理性闭经和病理性闭经，生理性闭经主要包括青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后的月经不来潮。

病理性闭经分为原发性闭经和继发性闭经，原发性闭经指年龄>14岁，第二性征未发育；或者年龄>16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经指正常月经周期建立后，月经停止6个月以上，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。

二、闭经的分类

按生殖轴病变和功能失调的部位分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常性闭经。

WHO将闭经归纳为3种类型，I型：无内源性雌激素产生、FSH水平低下、PRL正常、无下丘脑-垂体器质性病变的证据；Ⅱ型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常；Ⅲ型为FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭。

按临床分类分为2度，I度闭经：孕激素试验后有月经来潮，提示不缺孕激素，缺雌激素；II度闭经：雌孕激素周期后才能来月经，提示子宫正常，缺乏雌孕激素。

三、生理性闭经原因

青春期前的闭经：促性腺激素释放激素的分泌尚未启动。

妊娠期的闭经：胎盘分泌的大量雌、孕激素，泌乳素（PRL）升高等抑制GnRH分泌，停止卵泡发育。

哺乳期的闭经：乳头吸吮刺激多个系统：多巴胺、5-羟色胺、ACTH等，与间断性分泌的PRL影响GnRH分泌而造成闭经。

绝经后的闭经：卵子耗竭，雌孕激素水平低下造成月经停止。

四、病理性闭经原因

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原发性闭经

继发性闭经

下丘脑性闭经

功能性 

应激性闭经

运动性闭经

神经性厌食

营养相关性闭经 

基因缺陷或器质性 

单一GnRH缺乏症 

下丘脑浸润性疾病 

下丘脑肿瘤 

头部创伤 

药源性

功能性

应激性闭经 

运动性闭经 

营养相关性闭经 

器质性 

下丘脑浸润性疾病 

下丘脑肿瘤 

头部创伤 

药物性

垂体性闭经

垂体肿瘤 

空蝶鞍综合征 

先天性垂体病变 

垂体单一性促性腺激素缺乏症 

垂体生长激素缺乏症

垂体肿瘤 

空蝶鞍综合征希

恩综合征

卵巢性闭经

先天性性腺发育不全 

染色体异常 

特纳综合征及其嵌合型

染色体正常 

46,XX 单纯性腺发育不全 

46,XY单纯性腺发育不全 

酶缺陷 

17α-羟化酶缺乏 

17,20碳链裂解酶缺乏 

芳香化酶缺乏 

卵巢抵抗综合征

卵巢早衰 

特发性 

免疫性 

损伤性

子宫性闭经及下生殖道发育异常性闭经

子宫性 

MRKH综合征 

雄激素不敏感综合征

宫腔宫颈粘连

感染性 多见于结核性感染 

创伤性 多次人工流产及刮宫史

下生殖道发育异常性

宫颈闭锁  阴道闭锁 

处女膜闭锁  阴道横隔

五、闭经的诊断与鉴别诊断

1、诊断方法

病史：月经、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、可能诱因、伴随症状、出生体重和发育情况。

体格检查：智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、皮肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失。

妇科检查：内、外生殖器发育、宫颈粘液。

生化检查：激素测定、染色体核型检查。

其他辅助检查：超声检查、基础体温测定、宫腔镜检查、影像学检查。

2、诊断顺序

激素水平：

PRL及TSH的测定：血PRL>1.1 nmol/L (25mg/L)诊断为高PRL血症；PRL、TSH水平同时升高提示甲状腺功能减退引起的闭经。

FSH和LH高，E2低：卵巢性，FSH> 40 U/L(相隔1个月，两次以上测定），提示卵巢功能衰竭；FSH>20U/L， 提示卵巢功能减退。

FSH和LH正常或低、E2低：提示病变在中枢性（下丘脑或者垂体）。

FSH、LH 、E2均正常：考虑子宫性或宫颈阴道闭锁。

对于肥胖、多毛、痤疮这些高雄表现的患者，还需要进行胰岛素、雄激素（睾酮、硫酸脱氢表雄酮）、孕酮和17羟孕酮等检测，确定是否有胰岛素抵抗、高雄激素血症等情况。

激素撤退实验：

评估雌激素水平以确定闭经程度。

孕激素实验：停药后无撤退性出血者；①内源性雌激素水平低下；②子宫病变所致闭经。

雌孕激素实验：确定是否为子宫性闭经。

孕激素试验药物使用指南：

药物

剂量

用药时间

地屈孕酮

10-20mg/次，1次/日，口服

8-10日

黄体酮针

20mg/次，1次/日，肌内注射

3-5日

醋酸甲羟孕酮

10mg/次，1次/日，口服

8-10日

微粒化黄体酮

100mg/次，2次/日，口服

10日

 

排除妊娠后，诊断顺序：

垂体兴奋实验：GnRH刺激实验，鉴别下丘脑和垂体性闭经。

染色体检查：高Gn性闭经及性分化异常者应进行染色体检查。

超声检查：盆腔内有无占位性病变、子宫大小、子宫内膜厚度、卵巢大小、卵泡数目及有无卵巢肿瘤。

宫腔镜检查：排除宫腔粘连等。

影像学检查：头痛、溢乳或高PRL血症患者应进行头颅和（或）蝶鞍的MRI或CT检査；有明显男性化体征者，应进行卵巢和肾上腺超声或MRI检查，以排除肿瘤。

六、闭经的治疗原则

闭经的治疗原则包括病因治疗、雌激素替代或/及孕激素治疗、针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗、诱发排卵、辅助生育治疗。

1、病因治疗

病因

治疗

神经精神应激性闭经

精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态。

低体重或消瘦原因

调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导。

运动性闭经

适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡。

下丘脑、垂体及卵巢肿瘤(不含分泌PRL的肿瘤)

酌情手术去除肿瘤。

含Y染色体的高促性腺激素性闭经

其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术。

生殖道畸形经血引流障碍

手术矫正使经血流出道畅通。

其它原因引起的闭经

根据患者的病因处理和治疗。

2、雌激素替代或/及孕激素治疗

适用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症。

用药原则：

对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加量；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。

成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌孕激素序贯疗法。

青春期女孩建议选用天然或接近天然的雌激素和孕激素有利于生殖轴功能的恢复。

有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。

有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，促使子宫内膜定期撤退。

对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如不典型增生，应采用高效孕激素全周期疗法，3月后诊断性刮宫，看病理结果决定下步治疗。

3、针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗

病理情况

治疗方案

先天性肾上腺皮质增生(CAH)

糖皮质激素治疗

Cushing’s综合征

根据类型内科处理

甲状腺功能减退

治疗性甲状腺素补充

高泌乳素血征

多巴胺受体激动剂(浪隐亭)

多囊卵巢综合征

1.合并胰岛素抵抗控制体重，调整生活方式胰岛素增敏剂；2.高雄激素血征和疮OC。

4、诱发排卵

适用人群：有生育要求的闭经患者。

使用原则：

对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物。

对于FSH升高>20U工的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。

使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水平监测的条件下用药。

5、辅助生育治疗

对于有生育要求，规范诱发排卵6-9个周期后未成功妊娠，或合并输卵管问题闭经患者或男方因素不孕者可以采用辅助生殖技术治疗。IVF是一系列复杂的程序，用于帮助生育或预防遗传问题并帮助怀孕。体外受精是辅助生殖技术最有效的形式。

以上是对聂岚主任《闭经的诊治思路》课程内容的总结。