01 病例再现

病史摘要

患者，女性，年龄28岁，身高157cm，体质量50kg，因“孕28周+3d伴咳嗽4d，喘息、气促6h”入院。

自诉有肺结核病史，曾行胸腔镜引流术，否认高血压病、冠心病及糖尿病等慢性病史，否认吸烟饮酒史。

入院前4d，患者无明显诱因出现咳嗽，偶有少许绿色粘液痰。6h前突感憋喘气促，遂于本院急诊就诊。

肺部CT检查结果示：肺气肿、右肺多发巨大肺大疱（较大的约84mm×100mm）；双肺陈旧性结核、左肺毁损。

图1 患者术前肺部CT结果

心脏彩超结果示：二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室顺应性降低，EF56%。ECG结果示：窦性心动过速。

实验室检查结果示：白细胞计数14.33×10⁹∕L、中性粒细胞计数12.54×10⁹∕L、红细胞计数3.50×10¹²∕L、Hb107g∕L、ALT59.6U∕L、AST56.3U∕L、D⁃二聚体1.15μg∕mlFEU。

血气检查结果示：pH值7.34、PaCO₂51mmHg（1mmHg=0.133kPa）、PaO₂117mmHg。

随即由急诊收入本院ICU治疗。术前诊断：毁损肺；孕28周+3d；社区获得性肺炎，重症。

术前诊疗

经多学科会诊，考虑患者目前氧合功能尚可，建议先控制肺部感染，改善肺功能，促进胎肺成熟，尽量延长孕周，提高新生儿生存率。

给予氧疗，改善患者心肺功能；予以激素、无创呼吸机改善憋喘症状；因D⁃二聚体浓度升高，常规予以抗凝治疗，及其他对症支持治疗。病情尚稳定。

次日中午患者间断出现腹痛不适，喘息、呼吸困难症状明显，可扪及不规则宫缩，胎心135次∕min。产科紧急会诊考虑先兆早产，家属及患者同意行剖宫产术。

术中管理

患者平车入室，呈坐位喘息貌，不能平卧，带氧气瓶鼻导管吸氧，SpO₂ 90%上下波动。立即给予面罩吸入纯氧，氧流量10L∕min，连接监测仪，SpO₂可升至100%，心率130次∕min、血压140∕90mmHg、呼吸频率30次∕min。麻醉前中心静脉输注予甲强龙40mg平喘。桡动脉穿刺置管监测有创血压。术前血气结果示：pH值7.435、PaCO₂38.6mmHg、PaO₂98.1mmHg。

患者因手术当日上午使用过低分子肝素，且左肺毁损，右侧多发巨大肺大疱，医生与家属沟通后决定采用静脉麻醉+局部麻醉方式完成手术。

常规消毒铺巾，产科医生给予0.375%罗哌卡因+1%利多卡因（30ml）局部逐层浸润麻醉。同时麻醉医生缓慢静脉注射艾司氯胺酮25mg，切皮时无体动反应，达到理想麻醉效果。

手术开始8min后，顺利剖出一活胎女婴，有自主呼吸和哭声，断脐后新生儿1min Apgar评分：7分。胎儿因早产，肺部发育不完全，新生儿科随即行气管插管术辅助呼吸，转运至新生儿重症监护室继续治疗。

胎儿娩出后分2次追加25和5mg艾司氯胺酮。查产妇血气结果示：pH值7.205、PaCO₂67.7mmHg、PaO₂410mmHg，其余指标未见明显异常。术中保留自主呼吸，间断手控辅助通气。手术时间72min，总出血量550ml，尿量150ml，输晶体液1000ml。患者全程处于镇静状态，术中SpO₂维持94%~100%。

术后5min患者苏醒，呼之睁眼，可回答问题，并完成指令动作。术后安返ICU，复查血气结果示：pH值7.394、PaCO₂39.6mmHg、PaO₂132mmHg、Hb89g∕L。

术后第10天患者伤口愈合良好出院。新生儿于重症监护室治疗观察1个月后痊愈出院。

02 相关讨论

损毁肺

『毁损肺』通常继发于肺结核，患者常伴有咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难等症状，可以出现一叶肺、一侧肺或多叶肺、整个肺功能丧失或肺结构破坏，属于结核病发展的严重阶段，是结核的重要传染源。长期炎症刺激，可引起肺组织广泛干酪性坏死、慢性纤维化。

由于瘢痕化和结缔组织的牵拉，容易形成支气管扩张，毁损状态下的肺组织内有多达109个微生物，从而引起反复感染。

由于毁损肺造成内部脉管系统受损，CD4+T和CD8+T细胞无法进入，导致人体免疫系统无法发挥作用。

麻醉方式选择

该患者妊娠月份不足，胎儿发育不全，易患早产儿相关性肺部疾病。麻醉方式的选择及保证胎儿存活就显得尤为重要。

对于大多数剖宫产术而言，『椎管内麻醉』是首选的麻醉方式，相较于全身麻醉，该方式具有减少反流误吸、避免麻醉镇痛药对于胎儿的影响等优势。妊娠会增加困难气道的风险，导致气管插管失败所致的低氧血症，椎管内麻醉很好地避免了这一点。

但该患者由于喘息长期卧床，术前实验室检查结果提示D⁃二聚体浓度升高，故常规给予低分子肝素抗凝至手术当日。2011年《椎管内阻滞并发症防治专家共识》明确指出，为避免椎管内血肿的风险加大，在停用低分子肝素12h内，不建议使用椎管内麻醉。

患者术前肺部CT结果提示多发巨大肺大疱，全麻气管插管正压通气过程中极易导致肺大疱破裂造成气胸，且术后不易拔除气管导管，长时间有创通气也会进一步加重肺部感染。

因此选择静脉麻醉+局部麻醉下完成手术。

麻醉药物选择

该患者左肺完全毁损伴右肺多发巨大肺大疱，近期肺部感染加重喘息症状，术前无法配合肺功能检查。慢性炎症的持续刺激导致支气管狭窄、破坏，引起阻塞性肺通气功能障碍。由于纤维组织的增生，使肺组织顺应性降低，导致限制性通气功能障碍。所以在静脉麻醉药品的选择上应尽量避免对呼吸功能的影响。

『艾司氯胺酮』是氯胺酮的右旋拆分体，具有意识消失、镇痛和遗忘的三重作用。主要通过阻断『NM⁃DA受体』，从而使神经元活动减弱，产生麻醉和镇痛作用。艾司氯胺酮对NMDA受体和μ受体的亲和力是传统消旋氯胺酮的2倍，达到相同麻醉镇痛效果的用量仅是后者的1∕2。此外艾司氯胺酮对呼吸抑制作用较轻，苏醒更快，精神方面不良反应更少。目前已广泛应用于麻醉、镇痛、抗抑郁、抗炎等方面。

2020年版《中国麻醉学指南与专家共识》中明确推荐了艾司氯胺酮用于产科麻醉，其优势在于对新生儿影响小，可维持产妇的循环平稳，可舒张支气管，不会引起组胺释放，推荐剂量为0.25~0.50mg∕kg。此例患者诱导时给予艾司氯胺酮0.5mg∕kg，在推荐剂量范围内，不会对新生儿产生呼吸抑制，对患者的呼吸抑制作用同样轻微。『丙泊酚』虽然起效速度快，代谢速度快，但其具有较强的呼吸及循环功能抑制作用。

『瑞芬太尼』是纯粹的μ受体激动药，也会产生呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。二者合用时对呼吸功能抑制作用更明显。

术中患者一直保留自主呼吸，虽然在胎儿娩出后有短期的二氧化碳蓄积，但有研究表明，对于妊娠期哮喘发作的患者，允许性高碳酸血症是有争议的，但临床上却无法避免。对于该患者而言稍高于正常值的PaCO2对其毁损肺的远期预后来说可能更有益。而维持PaCO2在何种范围还需要更多的临床证据。

综上所述，妊娠合并毁损肺和多发巨大肺大疱的患者行剖宫产术，选择合适的麻醉方式和麻醉药品尤为重要，术中更要时刻关注患者生命体征变化，并及时做出正确处理，选择个体化治疗方案，以保证母婴安全。

参考文献

缪子豪,朱轶,徐木,王泽仁,严虹.毁损肺患者剖宫产术麻醉处理1例[J].中华麻醉学杂志,2023,43(4):499-500.