专访河南省人民医院邢亚洲:积极开展ANT-DBS手术治疗双侧颞叶癫痫新疗法

时间:2023-09-01 20:01:04   热度:37.1℃   作者:网络

要点摘录-河南省人民医院神经外科副主任医师邢亚洲: 

我们癫痫中心成立于2019年,现在每年癫痫手术量超过100台;从去年开展了医院首例丘脑前核电刺激(ANT-DBS)治疗药物难治性癫痫的新疗法。本次报道的病例,左右两侧没有明显的侧向性,不能切除和毁损双侧的海马,所以最佳方案还是做ANT-DBS。整体上,术后两年ANT-DBS有效率将近70%。

癫痫外科和DBS疗法

神外前沿:请您简单介绍下难治性癫痫做神经调控的情况?

邢亚洲癫痫是神经系统最常见的疾病之一,仅次于脑血管病、偏头疼,在神经系统疾病中排到第三位。癫痫的病因多种多样,和神经外科相关的主要是结构性病因,所谓结构性病因指大脑里有一块出现了结构的异常,通常用药物很难控制,这部分病人中很多需要寻求外科治疗。

外科治疗首选的治疗办法是找到癫痫病灶然后把它切除,这也是最有效的一种方法;但在实际临床工作中,我们经常会遇到些病例,有病灶但不能切除,比如双侧颞叶癫痫,或和功能区相关的癫痫等,没有办法做切除性手术,这时要考虑神经调控,比如脑深部电刺激术(DBS)。

DBS疗法是近年来应用到临床的一种外科治疗难治性癫痫方法,和传统的神经调控如迷走神经刺激(VNS)相比,其具有更精准的特点,可以根据不同的癫痫网络,采用不同的靶点选择,如边缘系统的发作,通常会考虑丘脑前核(ANT)刺激;运动区的发作,可能会考虑丘脑底核(STN)刺激;对于全面性的癫痫,可能会考虑中央中核(CMT)刺激等。正是由于有了更多核团精准性的选择,整体上DBS疗法术后的疗效也高于迷走神经刺激。

神外前沿:您所说整体DBS疗效是指不同核团刺激的疗效?

邢亚洲:DBS疗法目前应用最多的靶点是丘脑前核刺激。这种刺激术后两年内,患者的有效率通常能达到将近70%,或者说有2/3的病人能够出现比较明显的效果。

其他核团的刺激,比如丘脑底核、中央中核等,目前在临床上用的还比较少,有效率还有些争议。

神外前沿:癫痫中心成立、开展癫痫外科及DBS手术的情况?

邢亚洲:我们癫痫中心成立于2019年,由医院神经内科韩雄主任牵头成立,包括神经内科、神经外科、儿科、脑电、影像科等多科室,同年开展癫痫外科工作,这两年我们陆续开展了各种切除手术,目前已经能够独立开展各种癫痫的治愈性手术。

从去年开始,我们着手准备开展DBS手术治疗难治性癫痫,并在去年12月成功实施了医院首例丘脑前核电刺激(ANT-DBS)治疗药物难治性癫痫的新疗法。

神外前沿:目前核团除了丘脑前核外,丘脑底核、中央中核等核团是否有开展呢?

邢亚洲:目前我们仅开展了丘脑前核刺激治疗难治性癫痫,丘脑底核和中央中核等正在探讨和招募有手术适应症的患者,下一步也要开展起来。

神外前沿:癫痫中心年手术量多少?

邢亚洲:我们癫痫手术量每年超过100台,其中非进展性结构性病因引起的难治性癫痫,每年手术量大概有50-60例;还有一部分属于进展性病变,如高级别胶质瘤、脑膜瘤引起的难治性癫痫,每年手术量也有五六十例。

开展首例ANT-DBS疗法

神外前沿:请介绍医院首例ANT-DBS疗法的情况,哪种类型癫痫?

邢亚洲:我简单病例介绍下这个病例。23岁的男性患者,病史有10年左右。从治疗过程看,患者已尝试过4种药物,而且4种药物都是足量,控制效果不佳,发作频率大概3-4天发作一次,符合药物难治性癫痫的特点。

术前评估中,这个患者的发作症状,主要是愣神,口咽自动症,表现为不自主的舔唇、撅嘴、吞咽或者进食样动作等,偶尔会继发全面强直阵挛大发作。

从癫痫发作网络上看,是边缘系统的发作;从脑电图看,双侧颞叶内侧起始,几乎是5:5或者是4:6,没有明显的侧向性。这种情况下,如果选择手术切除一侧颞叶,可能达不到很好的效果。

我们建议病人做DBS疗法,目前最成熟的靶点是丘脑前核,其效果最好的就是边缘系统发作。颞叶内侧是边缘系统很重要的组成部分,符合ANT-DBS指征。

神外前沿:这例患者双侧发作比较平均?伴有海马硬化? 

邢亚洲:这个病例是双侧海马硬化,左侧更明显。

从脑电上看,脑电起始有时在左侧,有时在右侧,并没有明显的侧向性。

神外前沿:这个病例没用做立体定向脑电图 (SEEG)评估吗?

邢亚洲:这个病例没有做SEEG植入。从癫痫中心评估结果看,患者头皮脑电结合影像,我们考虑是双侧颞叶内侧癫痫。

什么情况下会放SEEG?从头皮脑电上看是双侧发作,但是影像上又不太支持,一侧是好的,另外一侧就很不好,我们就怀疑是一侧起源传导到另外一侧的,这时就要用SEEG电极植入证实是不是这种情况。如果证实是一侧传导至另一侧情况,我们首选还是要做单侧的颞叶切除。

这个患者很明显,头皮脑电是双侧起源,影像上也是双侧都有问题,我们选择直接做DBS,没有再放SEEG。

双侧颞叶癫痫治疗方法

神外前沿:以前双侧颞叶癫痫采取治疗方法?

邢亚洲:在没有DBS之前,双侧颞叶癫痫,如果以一侧为主的发作,比如1:9,甚至2:8情况下,会选择去切除发作比较多的一侧,另外一侧手术以后,继续用药物控制;

如果是发作次数比较相近,比如4:6或者5:5,一般不选择用切除手术,之前有人尝试做迷走神经刺激(VNS)来治疗。

神外前沿:对于颞叶癫痫,单侧发作切除手术效果较好,双侧发作就不太适合切除性手术了,可以这样理解吗?

邢亚洲:对,如果患者是单侧发作,是做手术切除非常好的适应症;或者是双侧发作,以一侧为主,比如10次发作有9次在一侧,1次发作在另一侧,这种情况下,可以切除发作多的那一侧,术后患者会取得较好疗效;当然完全不发作的机会还是比较小,但能够减少发作。

这个病例左右两侧没有明显的侧向性,左右起始的发作差不多,我们不能切除双侧的海马,同样也不能毁损双侧的海马,所以最佳方案还是做ANT-DBS手术。

ANT-DBS手术的难点及前景

神外前沿:ANT-DBS手术的难点在哪?

邢亚洲:对于DBS手术来说,包括ANT-DBS最重要的就是术前要设计好靶点,术中精准操作,尽量以最小的误差把电极放到ANT靶点。

当然ANT靶点相对固定,最重要的难点还是手术中如何减少误差,精准把电极植入到ANT靶点内。

神外前沿:如何提高ANT靶点植入时精准性?

邢亚洲:目前植入方法主要有两种,一种是用Leksell框架,这也是最常用的一种方法;第二种方法是手术机器人辅助植入,机器人操作起来可能更简便,但我们很少用手术机器人辅助DBS手术,目前主要依赖框架。

神外前沿:河南开展治疗难治性癫痫DBS手术治疗情况?这例属于医院还是河南省的首例ANT-DBS呢? 

邢亚洲:河南其他医院近两年也有医院在开展DBS,总体上还是刚起步阶段。这例也是我们医院开展的首例ANT-DBS治疗难治性癫痫手术。

神外前沿:您如何看待ANT-DBS疗法及其前景?

邢亚洲:从世界范围来看,美国最早开展ANT-DBS,也有了一定的病例积累,并且有病例数较多的关于疗效的研究;国内大概五六年前开始做ANT-DBS,有几家著名的癫痫中心,目前也积累了一定的病例数量。

整体上,术后两年ANT-DBS有效率将近70%,当然,随着调控时间的延长,有些病人发作会进一步减少。

一般认为神经调控和切除手术相比,优势在于病人刺激的时间越长,有效性可能就越高,而切除手术随着时间延长,病人的复发率可能会增高,这也是DBS治疗癫痫的另一个优势。

在临床中,对很多结构性的病因,并不是都能够找到致痫灶,或者找到致痫灶后并不是都能做手术切除,这种情况下,DBS疗法应该是很好的补充治疗方式。

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