张连民医生:以动脉为核心的精准亚肺叶切除术

时间:2023-09-02 11:54:24   热度:37.1℃   作者:网络

目前的肺癌外科,大部分是小结节的患者,对于小结节的手术方式,虽然有争议,但肺段/亚段切除以及楔形切除,必然有其适应症,也在临床中广泛应用。我们5年前提出“动脉先行-以动脉为核心的解剖性肺段切除”,随着时间的推移,我们觉得对于肺段切除的意义很大,可以使肺段切除变得更简单、准确。除了小结节,围手术期的治疗也是近年来的热点。辅助靶向治疗目前已有两项多中心临床研究证明能够延长总生存;而围手术期的免疫治疗,尽管有很多问题目前仍然弄不清楚,但是也给很多患者带来较大获益,正在获得大量的临床应用。

1 实性结节起源之争议及治疗策略考量

传统观点认为,实性结节形成遵循纯磨玻璃结节—亚实性结节—实性结节进展的规律,但近期TRACERx的系列研究,对比了实性结节与亚实性结节的多部位的基因组和转录组差异:实性结节与亚实性结节实体区相比,G2M检查点基因过表达,在树干3q21.3–3q29获得、SMARCA4突变和/或LOH显著增加。这些结果表明,实性结节具有不同于亚实性结节的基因组改变和进化轨迹。肺结节起源学说认为,实性结节和亚实性结节为两类不同的疾病谱,实性结节可能遵循从小到大的生长轨迹,实性结节瘤内异质性更强,恶性程度高,容易出现疾病进展及转移。因此,在处理原则上,应将实性结节和亚实性结节加以区分,亚实性结节进展缓慢,多数由纯磨玻璃结节进展而来,恶性程度相对更低,亚肺叶切除为优选处理策略,实性结节则应根据术中冰冻亚型的初步区分,决定手术方式;当然140503亚组分析我们看到,对于小于1.5厘米的实性结节,亚肺叶切除效果更优,同时,在0802研究实性结节的亚组分析中,我们看到,肺段切除在OS方面及RFS方面依然更优,当加入年龄作为分层因素后,在高龄组(大于70岁)更具优势,而在低龄组,尤其是RFS方面,肺叶切除优于肺段切除,但不可忽视的是低龄组的无论是OS还是RFS依然优于高龄组,同时,根据0802研究披露的全组以及实性亚组的生存数据,我们不难推测,亚实性结节生存期优于实性结节,因此,亚肺叶切除对于高龄实性结节患者,亚实性结节以及小于1.5厘米的实性结节可作为优选策略。

2 段间界限决定之关键因素——动脉之唯一性及准确性

在前期研究中,我们团队提出了肺循环泵的概念,单肺通气状态下,萎陷肺再次通气膨胀后,肺泡内气体以弥散带走为主要方式,因此肺循环泵的完整性至关重要,同时,肺段的解剖特点同样遵循“外周-中心”理论,以支气管和动脉为小叶之中心,外周垂直分布多条静脉,即一对多的解剖分布,这种解剖基础有利于最大限度的气体交换,动脉离断后,肺循环泵功能完全丧失,通过气道进入肺泡内气体,与局部循环中压力差消失,从而无法进行快速有效的气体交换,而无论是段间还是段内静脉的分布存在广泛的静脉交通,仅仅离断段内静脉,泵的功能部分存在,且压力差没有完全消失,循环泵可以将气体全部或者部分带走。因此,动脉的唯一性决定了其在循环泵中的关键作用,也是确定段间平面的最关键要素。

但需要关注的是,应用流域法行精准亚肺叶切除时,靶段静脉的预阻断也可以形成清晰可见的界面,尤其是对于静脉直接对应的引流区,形成的界面小于阻断动脉形成的界限,但从肿瘤学切除完整性的角度依然是不错的选择,从段间界限显示角度看,静脉平面稳定性要逊于动脉平面。

3 以动脉为基础亚肺叶切除之优点

动脉离断形成的段间平面是稳定和相对准确的;而段内静脉和段间静脉可能导致段间平面减小或增大。尤其是离断段间静脉会造成段间平面的扩大,扩大的部分为段间静脉的引流区域,因此术中应优先选择动脉入路,减少静脉入路对段间平面准确性的影响;同时,段门结构变异的永恒性,而靶段动脉由于位置表浅,相对容易确定;并且动脉一般和支气管伴行,提起动脉断端,向气管远端分离,更容易辨认和离断靶段支气管。

从解剖学上来说,肺段是支气管肺段。但从膨肺萎陷的角度,准确离断动脉才是“精准”肺段的前提,单纯离断支气管对段间平面的影响意义不大,单纯离断静脉可能不准确反应段间/亚段间平面。

优先离断动脉,行膨肺萎陷,使得段间静脉的判定更为简单,直观,走形到膨胀肺内的静脉即为段内静脉,走形于膨胀肺与萎陷肺之间的静脉即为段间静脉,动脉先行进一步提高辨识静脉归属的准确性,保留靶段支气管更易形成段间平面,同时可以明显减少膨肺不全而保留的死腔,更适合慢阻肺患者,并且所需膨肺压力更低,可以明显减少压力性肺泡损伤,减少全身应激反应及炎症风暴的发生;把握“动脉先行” 的原则,会使肺段/亚段切除变得简单、自信。动脉离断对了,肺段/亚段基本大部分工作就完成了。

4 亚段切除应用之体会

(一)亚段静脉 

精准(联合)亚段切除,有些亚段内静脉需要刻意寻找,并不能依靠主观认定,并且行联合亚段切除,有时候没有相应的“联合亚段内静脉”,“联合亚段间静脉”,往往是肺段的段内静脉(目前尚不能不确定是否引流两个亚段内静脉),错断后膨肺萎陷可能会使段间平面改变,当然这一点对于手术切缘无明显影响或切除效果更好,对于判断不准确的静脉,可以先尽量予以保留,优先离断动脉,待膨肺萎陷界面清楚后,进行反复验证,确定其离断或保留。有些联合亚段间的段间静脉,会明显阻挡手术操作,可以考虑切断,减少术中因牵拉而造成的静脉的撕扯,增加出血风险;对于有些联合亚段的段内静脉,可以在段间平面处理过程中用直线闭合器随肺段一起切断,可以不必单独游离切断,简化术中的操作。

(二)亚段气管 

亚段支气管,一般与亚段动脉伴行,越往远端贴合越紧密,但近端有时也不是完全贴付,需仔细辨认,举例说明,叶间裂入路行S8切除时,离断动脉后,同一水平离断气管,有误断基底干气管的风险,应注意向远端分离,再行离断,尽管仔细游离亚段支气管,但仍然有可能出现损伤、断错和误断,不过把握动脉先行的原则,断错一个亚段支气管,可能会影响余肺部分换气功能,但并不影响联合亚段切除的肿瘤学效果,也不会增加围手术期并发症的发生。

(三)亚段动脉 

联合亚段切除,应优先准确判断各亚段动脉,并游离切断,联合亚段的切除,动脉和气管的切除顺序很难统一,所以很难保证断动脉-膨肺-断气管的顺序,好在亚段气管一般较细,比较容易实现完全膨肺,同时亚段动脉粗细可能和膨胀亚段的大小并不完全相关,较细的动脉可能供应较大的肺段或亚段,这点对于靶段动脉的辨认尤为重要。

基于JCOG0802和140503等大型三期研究的生存数据的披露以及亚组分析,亚肺叶切除对于含磨玻璃成分的肺结节已作为优先策略,同时对于小于1.5cm的实性结节以及高龄患者也作为优先推荐,但仅凭这几项研究还不能完全改变临床实践,含有病理高危因素以及气腔播散,鳞癌等,肺叶切除仍然可以带来更大生存优势,同时,淋巴结清扫,尤其是个体化的清扫方式,仍在路上,我们中心也开展多项研究,期待其结果指导肺结节个体化淋巴结清扫方式。以动脉为核心的精准亚肺叶切除,可以明显优化手术流程,减少肺泡损伤,降低全身炎症反应,膨肺更为充分,减少死腔,尤其适用于慢阻肺患者,且不增加额外设备及耗材,适合大范围推广应用。

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主编评语

小结节时代,无论将来怎样发展,肺段切除和亚段切除一定有其适应症,是胸外科医生必须掌握的技术。我们从5年前就提出“动脉先行”的理念,提出以动脉为核心的解剖性肺段和亚段切除。我们认为有几个优点:1.段间/亚段间平面的准确判断;2.术中动脉和支气管的解剖位置判断(伴行);3.先断动脉,然后膨肺萎陷,最后断气管和静脉,可以(1)辅助段间静脉的判定;(2)更易形成段间平面,适合慢阻肺的患者;(3)减少肺泡损伤。

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