一文读懂 | 闭孔神经阻滞

时间:2023-09-18 17:09:13   热度:37.1℃   作者:网络

闭孔神经支配内收肌、膝关节大腿内侧和臀部。因此,闭孔神经阻滞可能对这些区域手术的麻醉与镇痛有益。

解剖

闭孔神经发自L2~L4脊神经的腹侧分支。闭孔神经下行穿过腰大肌,阻滞该神经可作为腰丛后路阻滞的一部分。该神经穿过闭孔进入股部,分为前支和后支。出闭孔向深处进入耻骨肌。最常见的是,前支走行于长收肌和短收肌间的筋膜面,后支走行于短收肌和内收肌间的筋膜面。闭孔神经解剖走行多变,而且并非总能被超声显示。

临床应用

闭孔神经支配髂、膝关节以及大腿内侧的皮肤感觉。闭孔神经是下肢的内收肌群的运动神经。由于在这些区域的支配性,在其他神经阻滞(股神经)未能提供足够的镇痛时,闭孔神经阻滞可作为补充阻滞。

技术

监测:EKG、NIBP、脉搏血氧仪。

药品:氯己定醇。

超声准备

探头:高频线阵探头(10~15MHz)。体重80kg的患者预期扫查深度>4cm。

患者体位:患者仰卧位,下肢外旋。局部麻醉药选择,通常需要10~15mL局部麻醉药。

穿刺针:100mm(4英寸)短斜面神经阻滞穿刺针。

步骤

1.患者仰卧位,大腿外旋。

2.与股神经阻滞相同,暴露患者的腹股沟、腹股沟褶皱及大腿近端内侧。必要时,血管翳可贴在对面的床栏上。大腿可能要轻度外展以充分暴露大腿内侧。

3.将高频探头置于大腿近端,与腹股沟区皱褶方向一致(图3.23)。

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4.调节频率、增益以及深度,使超声图像最优化。4cm的初始深度往往是比较合适的。

5.股血管的识别与股神经阻滞相同,股静脉位于股动脉内侧。

6.在大腿近端向内侧滑动探头,可看到耻骨肌和长收肌、短收肌在内侧汇合。见图3.24。

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7.长收肌位于短收肌表面,两者走行互相垂直。内侧肌肉是短收肌,其深面是大收肌(图3.25)。

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8.闭孔神经前支走行于长收肌和短收肌之间。超声图像上表现为两肌肉间的高回声结构。

9.闭孔神经后支走行于短收肌与大收肌之间。超声图像上也表现为两肌肉间的高回声结构。

10.神经可由近端到远端扫查,有助于确定其连续性。

11.平面内进针法从探头侧面进针,100mm(4英寸)的针尖先指向闭孔神经的后支,然后指向前支。见图3.26。

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12.如果神经未显示,针尖先指向短收肌和大收肌间的筋膜面,然后指向长收肌和短收肌之间的筋膜面。

13.如果神经无法显示,应注入适当的筋膜面。神经刺激有助于确认该处神经,但是没有必要,因为刺激会引起内收肌收缩。

14.在每个神经处注入5~19mL局部麻醉药通常就能达到有效阻滞。见图 3.27。

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其他技术

患者体位如上,完成如上步骤1~5。

1.一旦确认股静脉,向内侧寻找耻骨肌(图 3.28),耻骨肌紧贴静脉内侧。

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2.移动探头至耻骨肌中部,旋转探头90°。探头应位于耻骨肌中部的矢状面。如图3.29。

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3.向头侧移动探头至耻骨上支处,耻骨上支表现为线样高回声,其后方伴有声影衰减。通常耻骨肌在股静脉内侧2cm处进入耻骨上支表面。

4.确定耻骨肌深、浅的界限。闭孔外肌位于耻骨肌深面。这两块肌肉被一个厚的筋膜带分离,该筋膜带内含有闭孔神经(图 3.25)。神经通常无法显示。闭孔神经分为深支和浅支,分叉处位置是可变的,可在闭孔神经出闭孔前,亦可在其出闭孔后。

5.一旦耻骨肌深层筋膜被确认,便可于探头尾侧平面内进针或者在探头中部平面外进针。见图3.30。

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6.针尖最终位于耻骨肌深层筋膜内。

7.回抽无血后,分次注入局部麻醉药,每次5mL,总量为10~15mL。

平面外进针法

此方法可用于垂直于探头进针。

1.完成上述步骤1~10来确定闭孔神经的前支和后支。

2.将50mm(2英寸)穿刺针垂直于超声探头和声束插入。

3.首先将针头推进到更深处的后支。如果该神经无法显示,则将针头推进到短收肌和大收肌间的筋膜面。

4.在神经周围或在短收肌和大收肌间筋膜面注射5~10mL局部麻醉药。

5.回撤穿刺针至浅层的闭孔神经前支。如果神经不能显示,将针尖置于长收肌和短收肌间的筋膜面。

6.在神经周围或在长收肌和短收肌间筋膜面注射5~10mL局部麻醉药。

7.神经刺激有助于确定神经的位置。另外,少量的局部麻醉药注射也有助于确定针尖的位置。

并发症

神经损伤、出血和局部麻醉毒性是该神经阻滞的风险。对于从外侧至内侧的平面内进针方法,必须确认股静脉的位置,以免在进针过程中误穿入股静脉。

要点

闭孔神经阻滞通常无法为膝盖手术提供足够的麻醉作用,但是在股神经及坐骨神经阻滞后,如患者闭孔神经支配部位仍然有明显疼痛,其常常作为一种有效的补救措施。

先进行闭孔神经后支阻滞常常更容易。在该处注射局部麻醉药不会明显影响闭孔神经前支的辨识度。但是,如果先进行闭孔神经前支阻滞,局部麻醉药的注射会使后支距离更远,这也使得后支的辨识更加困难。如果无意中注入了部分空气,也可能掩盖位于深处的后支。

如果使用平面内技术,一定注意不要误穿入股静脉。

如果神经不能很好显示,应注意观察局部麻醉药在筋膜平面肌肉间的扩散,而不是观察肌肉。

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