前言：我们反复在公众号上讲，肺磨玻璃结节的诊断其实不难，甚至有许多长期关注我们公众号的非医生朋友，现在也已经能大概判断出良性还是恶性，也知道磨玻璃结节相对惰性，手术不必过于积极。我想这也是我们持续分享科普的目的和意义所在，不能从医生端杜绝许多过度治疗，能从患者端科普以让病人有更科学的、更改的态度也是改善和减少过度治疗的重要途径。但对于手术时机的把握，却比诊断本身难得多，也复杂得多，因为这涉及到医院发展、医院创收、学术地位、医学科研、晋升课题、医生私心、医保博弈等诸多方面。今天分享的这位结友在2022年6月已经在当地某医院（国内非常著名的）排除等待手术了的，因为医生告诉她结节有血管进入，风险较高，建议微创切除。但她在网络咨询我后，我考虑最坏原位癌，认为风险仍不大，可继续随访，从而叫停了手术。现在过了一年多，病灶有进展了吗？没有按大教授的意见手术后悔了吗？

病史信息：

尊敬的叶主任：

您好！

我是您微信群“叶建明说结节”里的某某某。因多发肺结节于去年6月和今年3月在好大夫向您问诊过2次，您的答复右上叶主病灶最坏原位癌，前后变化不明显，嘱我半年复查。现半年时间到了，已复查CT，现第3次向您问诊，拜托您看看结节的进展情况，谢谢！

病史、问诊史：

1、2021年9月体检发现多发结节，最大者在右上肺约5mm。

2、2021年10月、2022年2月，某市第二人民医院2次复查薄层CT，报告变化不大，胸外科医生说最大者右上肺6.2mm结节有血管进入，恶性概率大，主张手术切除。

3、2022年5月，某著名医院复查薄层CT，报告双肺上叶都有7-8mm结节，该医院教授说右上叶的有血管进入属于微浸润，主张手术切除（左肺的可以随访）。

4、2022年6月，首次在好大夫向您问诊，您的意见是前后变化不大，右上叶最坏原位癌，嘱半年复查。于是我取消了这家著名医院的手术预约，安心随访。

5、2022年12月，因新冠阳性伴咳嗽在某市第二人民医院复查CT，今年3月向您问诊，你的意见是前后无明显变化，继续半年复查。

6、2023年8月，某市第二人民医院复查薄层CT，放射科报告结节最大直径5mm，与2022年12月相比无明显变化，可年度复查。

我是您的忠实粉丝，每天拜读您的病例分析，学到了很多知识，非常赞同并信任您的治疗理念。我是多发结节，不想太过积极手术，愿意在风险可控的前提下安心随访，不焦虑。现将前后4次CT电子版发您邮箱，拜托主任帮我看看，我的多发结节，现在有无进展？是否继续定期随访？

我还有一点不懂请教叶主任：该著名医院报告结节直径7.9mm，但是某市二院前后4次CT报告最大直径6.2mm，最近8月份的甚至报告最大5mm，究竟应该以哪个为准？

知您工作繁忙，得空的时候看看即可，不着急的。非常感激您百忙之中给予帮助。

影像展示分析：

先看右上主病灶历次对比：

虽然层厚有所区别，清晰度略有不同，但不影响总体上的判断，右上病灶有两点可以确定：1、是肿瘤范畴的；2、随访没有显著进展。

再看左侧病灶的对比情况：

左侧病灶因为更小，当时截图时有的没有截。但也有两点要考虑：1、左侧主病灶也是肿瘤范畴的，但随访无显著进展；2、左侧次病灶过小，不管最后是什么性质，目前均无风险。

最后来看2022年底时提供的右上叶薄层连续层面的影像：

病灶是磨玻璃密度的，但密度较低，有微血管进入，整体不足1厘米，轮廓与边界清楚。

不同方向也有微小血管进入，但说不上血管异常增粗；邻近胸膜无牵拉；毛刺也不太明显，边缘略毛糙。

密度淡，没有实性成分。

边缘部位更小更不明显。

由于今年8月份的没有提供薄层影像，所以无法呈现，但从非薄层上看，显然明显进展是没有的。

我的意见：

两肺多发结节，主病灶在右肺上叶，左侧病灶较明显的两处，较大的这处以及右上主病灶基本上考虑是肿瘤范畴的，但密度淡，虽有血管进入却无明显实性成分，血管也无异常增粗，风险仍不高，病理上最坏是原位癌，应该没有到微浸润性腺癌。况且随访无任何进展。左侧次病灶过小，密度稍偏高，不一定是肿瘤范畴的，但肯定近期风险低，不需要干预处理，只需常规年度随访。所以总体意见是：考虑两现多发磨玻璃结节，为肿瘤范畴结节，但目前风险小，可半年到一年复查随访，真有进展时再考虑干预处理。意见供参考！

感悟：

虽然楔形切除是小手术，但一是毕竟也是全麻的手术，总有一定的创伤；二是多发的切了右侧主病灶仍无法一劳永逸，也不能避免新的病灶再被检出；三是在某些大医院比较喜欢肺段切除或联合亚段切除，甚至机器人辅助手术，谁也不知道著名医院的教授他打算怎么切。两多发结节考虑早期肺癌，如果是磨玻璃密度的，特别是纯磨又小，能熬还是再熬熬吧！手术越早越好，应该对此类肺癌不适用，它不是传统肺癌。