远端渗漏，球囊封堵

1 病例资料

患者女性，59岁，2年前晕厥1次，近期反复胸闷不适，以冠心病收入院。

2 冠脉造影

左冠脉前降支尚可，回旋支中段斑块中度负荷。可见左冠脉远端向右冠脉侧支循环影。

右冠脉齐头闭塞，似乎有微通道，但路径显示不清晰，有多条“海蛇头”干扰。

逆向造影可见闭塞段在锐缘支近段。

3 治疗过程

SAL 1.0到达右冠脉，Finecross先后引导Runthrough及XT导丝尝试进入微通道，失败，XT导丝头端较软已变形。

调整指引导管后重复造影可见闭塞段以远显影与近段平行，不在一条直线。改为Pilot 150头端塑形向上穿刺，进入右冠脉闭塞段以远。

穿刺成功后，导丝形态比照逆向造影右冠脉形态及手感，考虑进入真腔，跟进微导管，然后造影，显示如下：

考虑导丝、微导管通过闭塞段但进入锐缘支远端穿透。

随后退回微导管至闭塞段再次造影如下：

重新调整Runthrough导丝进入右冠脉主干以远。

预扩张右冠脉主干病变后重复造影：

可见仍有渗漏（箭头），复盘考虑Pilot 150从锐缘支直角弯穿出。

随后给予锐缘支近段1.5×15mm球囊持续扩张30分钟。

随后造影未见远端继续渗漏。

右冠脉发育较细，给予近段2.0×20mm药物球囊PTCA。

最后造影如下：

近段线性夹层，建议支架，患者强烈拒绝，远期疗效待观察。远端无明显渗漏。

术后复查心脏彩超无心包积液。

观察3日后无症状，再次复查心脏彩超未见心包积液，遂出院，定期随访。

4 个人体会

① 右冠脉开口平头闭塞，XT未找到/通过微通道，头端损毁，考虑近端纤维帽较厚，需要硬导丝穿刺，可以考虑使用Pilot系列或者Gaia系列。个人更愿意使用Gaia，而我院只有Pilot。Pilot更滑，适用于特殊病变，容易进入夹层或者穿透远端血管，因此本例患者出现远端锐缘支穿透，造影剂渗漏。如果换用Gaia可能避免上述情况。

② 我院没有覆膜支架，另患者右冠脉尺寸较小，无法使用，只能考虑堵住渗漏口，可以采用明胶海绵或球囊封堵。本例造影剂渗漏在小分支以远，我们采用球囊封堵分支血管近端30分钟，引起远端血流瘀滞血栓形成/破口自愈的方法，运气还不错，堵住破口。

③ 个体病例个别处理，并不一定适用于所有患者，仅供参考。

④ 介入医生都在默默奉献、走钢丝救人，希望大家都有好运气！