前言：近期碰到有个病例，他先是于2023年5月份向我网络咨询，我给的意见是倾向良性，建议下次复查来杭州靶扫描。第二次网络咨询是2023年7月份，不想他又只在当地做了薄层扫描，我的意见是有所进展，建议来杭州靶扫描，考虑切了化验也可以。第三次2023年10月底直接来杭州我门诊做了靶扫描，我告诉他必是浸润性腺癌，尽快手术！前后只相差半年左右的时间，为什么同样是我看的片子，给出的判断明显不一样，这是为什么？结友并没有因为起初的考虑良性而后又考虑恶性，诊断的反复而失去信任，反而远道而来在杭州市肿瘤医院进行了手术？

第一次网络咨询：

影像展示：

2022年7月时的结节，密度高，是实性的，有点类似三角形，边缘向内凹，缺乏膨胀性，邻近有血管走行。像良性的表现。

2023年4月时的影像，病灶较之前略明显，整体轮廓较清，边缘有点毛糙，但密度感觉过高，磨玻璃成分不明显，血管没有异常增粗。

当时我的回复是恶性可能性较小，并列出了原因。但仍建议其过4-6个月来杭州靶扫描看细节信息再决定。

第二次网络咨询：

影像复查情况展示：

病灶出现了磨玻璃成分。但边缘仍缺乏膨胀感。

血管刚好分叉处附近，显得有点异常增粗，但此层面病灶却已经不太明显。

再往下层面又有点磨玻璃成分出现。

第三次面诊平扫加靶扫描：

影像展示与分析：

5毫米平扫：

病灶像混合磨玻璃密度，边缘显得有点毛糙。

有血管走向病灶，血管有异常增粗。

边缘区域本来就是有血管走过。

薄层影像情况：

病灶出现。

有纠集感，说明有一定收缩力。

有血管征以及表面毛糙。

边缘区域血管走行并有异常增粗。

靶重建图像：

病灶磨玻璃密度，瘤肺边界非常清楚；有血管进入；与邻近血管之间间隙消失。是典型的恶性影像表现。

病灶边缘分叶，有血管穿行，瘤肺边界清，轮廓也非常清楚。

血管穿行明显。分叶征明显。瘤肺边界非常清楚。

灶内血管明显异常增粗，表面浅分叶。是非常典型的浸润性癌表现。

密度不均，血管进入并异常增粗，表面毛糙，分叶明显，轮廓与瘤肺边界清楚。非常典型浸润性癌表现。

上图显示分叶征与灶内异常增粗的血管，也是异常典型的影像。

与附近血管间隙消失，并有灶内细支气管扩张，表面分叶，血管穿行，瘤肺边界清。

影像再判断：

这个病灶从靶重建上看，是非常典型的浸润性腺癌表现，包括整体轮廓清楚、瘤肺边界清、分叶征、血管进入与穿行以及血管异常增粗、血管与病灶间隙消失、灶内细支气管扩张，部分边缘细毛刺征。而且这种表现基本上不可能是原位癌，微浸润性腺癌的可能性也小，大概率就是浸润性腺癌含贴壁成分。加上随访病灶有进展，已经不能再随访观察等待，必得尽快手术切除。但因为靶重建上看仍是磨玻璃密度占比多，又还这么小，位置在边上，如果术中快速切片未报高危亚型，楔形切除加淋巴结采样应该就够了。但不切肺叶的利弊与患者充分沟通并讲明，由患者自己考虑选择决定。

最后结果：

患者收住入院拟定微创手术：

病史提示发现结节已经4年。

患方在充分知情并充分考虑利弊的前提下，选择不管病理类型是啥，都不做肺叶切除，选择楔形切除加淋巴结采样。

病灶切面灰白，质硬，没有包膜，肉眼看也像是恶性的。

术中快速未报含高危亚型。

常规病理示：浸润性腺癌，最大径0.8厘米，腺泡型70%，贴壁型30%，无气腔播散或脉管侵犯，也无胸膜累及。切缘阴性。

淋巴结采样第8组、第9组阴性，第7组探查未见明显肿大淋巴结。

感悟：

这个病例我们看之前的影像一是磨玻璃成分好像并不明显；二是病灶小而密度高，又刚好在血管分叉处附近。而且缺乏膨胀性，真的不太像恶性。但在随访跟踪的过程中，病灶确实又是有进展的，2023年7月分的比2023年4月份的略明显，2023年4月的比2022年7月的也略明显。而且表面不平毛糙。这种随访有进展的病灶即使小，也仍是不能放心的。后来的靶扫描重建则显示了较薄层平扫多得多的细节信息，从影像上看就是非常典型的浸润性癌。所以对于较小的病灶，影像还不太典型的，“随访对比+靶扫描重建”是准确诊断肺结节的不二法宝！