二尖瓣狭窄的药物治疗和手术干预

药物治疗

风湿性二尖瓣狭窄（MS）患者易发生房颤，合并房颤需使用华法林抗凝，维持INR在2.0~3.0；对于复律后维持窦性心律推荐使用胺碘酮。关于MS患者抗凝及心率控制指南推荐如下（2020ACC/AHA瓣膜病管理指南）。

• 风湿性MS患者

1）合并房颤

2）既往发生过栓塞事件

3）存在左房血栓，建议华法林抗凝（1类推荐）；

• 风湿性MS合并房颤患者如果存在快心室率，控制心室率是有益的（2a类推荐）；

• 有症状的风湿性MS窦性心律者，如果存在静息状态或劳力性窦性心动过速，控制心室率有利于管理症状（2a类推荐）。

此外，患者合并心衰时利尿剂、地高辛可改善心衰症状；对于窦性心律心动过速的患者，使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和伊伐布雷定控制心率可延长舒张期，降低左房压，改善症状。

手术干预

风湿性MS（首选PMBC!）

轻度MS无症状者，无须特殊治疗，但要避免剧烈的体力活动。

中重度MS患者，需手术干预解除狭窄。手术方式和时机取决于患者的临床特点、瓣膜解剖包括瓣下结构以及当地医疗专家。2020 ACC/AHA瓣膜指南关于风湿性MS的干预推荐首选经皮二尖瓣球囊扩张成形术（PMBC），具体建议如下（图1）。

① 症状性重度MS患者（NYHA Ⅱ级及以上，MVA≤1.5 cm²，D期），瓣膜形态良好，在没有左房血栓且二尖瓣反流小于中度，推荐在综合性瓣膜中心行PMBC（Ⅰ类推荐）。

② 症状性重度MS患者（NYHA Ⅱ级及以上，MVA≤1.5 cm²，D期），a. 无PMBC适应证；b. 既往行PMBC失败；c. 需要行其他心脏手术；d. 没有适宜PMBC的路径，二尖瓣手术（瓣膜修复、分离或瓣膜置换术）是合适的（Ⅰ类推荐）。

③ 无症状的重度MS患者（MVA≤1.5 cm²，C期），瓣膜形态良好，在没有左房血栓且二尖瓣反流小于中度的情况下，肺动脉压力升高（肺动脉收缩压升高＞50 mmHg），在综合性瓣膜中心行PMBC是合理的（Ⅱa类推荐）。

④ 无症状的重度MS患者（MVA≤1.5 cm²，C期），瓣膜形态良好，在没有左房血栓且二尖瓣反流小于中度的情况下，出现新发房颤，可以考虑在综合性瓣膜中心行PMBC（Ⅱb类推荐）。

⑤ 有症状（NYHA Ⅱ级及以上）的风湿性MS患者，MVA＞1.5 cm²，如果存在血流动力学重度狭窄（运动时肺动脉楔压＞25 mmHg，二尖瓣平均跨瓣压＞15 mmHg），可以考虑在综合性瓣膜中心行PMBC（Ⅱb类推荐）；

⑥ 症状性重度MS患者（NYHA Ⅱ级及以上，MVA≤1.5 cm²，D期），瓣膜形态尚可，不适宜外科手术或外科手术高风险，可以考虑在综合性瓣膜中心行PMBC（Ⅱb类推荐）。

图1  风湿性MS的干预（2020ACC/AHA瓣膜病管理指南）

注：MS 二尖瓣狭窄；MVA 二尖瓣瓣口面积；MR 二尖瓣反流；PASP 肺动脉收缩压；PMBC 经皮二尖瓣球囊扩张成形术。

非风湿性钙化性MS

在西方国家老年人群中，二尖瓣退行性变导致的二尖瓣环钙化性MS发病率越来越高，钙化性MS时二尖瓣环钙化并延伸至瓣叶基底导致瓣环钙化、瓣叶僵硬。与风湿性二尖瓣狭窄相反，钙化性二尖瓣狭窄没有瓣叶融合，瓣膜通常不受影响。钙化性MS的病程进展是变化的，从每年压差增加不到1 mmHg到9 mmHg不等。

钙化性MS患者的预后较差，5年生存率<50%，主要原因可能是年龄较大以及其他合并症。钙化性MS的严重程度相对更难评估和确定，广泛的钙化导致平面开口面积难以准确测量，同时由于左房和左室顺应性显著异常，即便没有严重梗阻也可出现高跨瓣压差。患者在任何手术干预下均有很高风险，因此，钙化性MS患者的手术干预仅在症状严重的患者中进行。