急性前壁心梗急诊术后症状缓解,ST段回落,今天ST段又抬起来,造影支架通畅!什么原因?

时间:2023-12-16 14:40:45   热度:37.1℃   作者:网络

遇到一个特别奇怪的病人,大家看看怎么回事?

病例资料

患者女性,76岁,突发胸痛2小时入院,行心电图示急性前壁心肌梗死。

给予造影,前降支近段95%狭窄,远段85%狭窄,前降支近段植入支架1枚,症状缓解。

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术后心电图ST段明显回落。

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第2天心电图胸前导联成深倒置的冠状T波。

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第3天倒置继续加深。

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第5天,患者上腹部轻微不适。心电图胸前导联ST段明显抬高,没有胸痛等症状。

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和家属沟通,上台造影。

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造影近段支架也没什么问题。

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第1天做完介入的彩超,也没什么问题。

怕是远段引起的,在远段放了1枚2.5×28mm支架。

患者术中、术后没有任何不适。

09:36 第1份图:

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09:48 第2次上台前的图:

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11:12 术后回病房即刻的图:

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11:40 术后半小时的图:

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13:03 术后2小时的图:

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14:01 术后3小时的图:

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15:05 术后4小时的图:

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没有任何变化,患者没有任何不适。

持续抬高怎么回事?再梗?心梗后心包炎?

心肌酶正常,肌钙蛋白持续下降中。

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床旁彩超,心包积液。

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16:44 最后1份心电图:

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术者思考

晚上翻了好多书,越来越担心患者心脏游离壁破裂。

危险因素:女性,高龄,首次心肌梗死。

明天早上一定再看看,交代一下不要下床,心脏破裂的可能风险。

临床表现:恶心,呕吐,原因不明的非缺血性疼痛,心包炎,异常的心肌梗死后复级,不正常的图像。

心肌梗死心脏破裂的临床特征和心脏破裂的预测因子。

80%的心脏破裂会引起心包炎,反复呕吐,失眠,焦虑,而只有3%的无心脏破裂的心肌梗死患者会出现上述症状,约三分之一的亚急性患者可不经外科手术修补存活多年,所有患者均要求卧床休息,控制血压和服用β阻滞剂。

希望是心肌梗死后综合征吧。

刚做的心电图:

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你觉得这个患者是怎么回事?

专家讨论

王执兵(华中科技大学深圳协和医院):

有认真听心包摩擦音吗? 

早期室壁瘤可能,每天查房认真听诊,不要轻易再上台,上台要有上台依据。

术者:

现在后悔第2次放远段的支架了。

患者没有胸痛症状,就有一点恶心,说前天晚上没有休息好,心电图发生变化,就上台了。

王执兵(华中科技大学深圳协和医院):

太积极了,急性期心梗,心电图是衍变的,除非是支架内急性血栓要上台,要紧扣诊断标准。

术者:

前几天演变的正常,这个突然抬高的太厉害。

王执兵(华中科技大学深圳协和医院):

但没有症状。 

术者:

前一天这样的:

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后一天变成这样了,吓人。

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王执兵(华中科技大学深圳协和医院):

3导R波有了,听诊重要。

术者:

一次深刻教训,患者现在没有症状,血压132/86mmHg,心率80次/分,体温36.3℃,明天早上去看看什么情况。

王执兵(华中科技大学深圳协和医院):

我们也有,但我听到了摩擦音。

术者:

见过心包炎的,和这个心电图不一样。

王执兵(华中科技大学深圳协和医院):

不能只看心电图,症状,体征,CK-MB动态,心超重要。没有胸痛再发,不考虑,支架内急性血栓。

术者:

也见过症状不太典型的支架内血栓。

王执兵(华中科技大学深圳协和医院):

患者CK-MB动态?

苗壮(牡丹江心血管病医院):

多追踪心电图,看看这种抬高是不是短期内固定?

造影该做,2次放支架了?

术者:

心电图到现在没有变化。

复查造影,近段支架没事。

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王执兵(华中科技大学深圳协和医院):

这么好的血流。

苗壮(牡丹江心血管病医院):

是不是室壁瘤?仅参考!室壁瘤抬的有点高。

术者:

和家属谈了谈,这里放了一个2.5×24mm支架,图像没有拍。这是第一次下台的图像。

苗壮(牡丹江心血管病医院):

第二对角支远端?

术者:

对。

苗壮(牡丹江心血管病医院):

但是可以理解,患者心电图变化,都担心,术者心态,接受。要是等2周可能更好点。

心电改变的位置不像远端,那个地方放了,也没有毛病,病变够了。

术者:

心电图不像典型心包炎的图,也不像典型室壁瘤的图。

苗壮(牡丹江心血管病医院):

是的,ST抬得过高,不像室壁瘤。

R波改变不明显,不像心包炎。

这俩图,造影没有毛病。

看着点就行,尤其是心脏杂音,注意点。

没有心包填塞的症状,估计很快就好了,心电图可能要持续几天。

梁宏宇:

可能还是室壁瘤可能性大吧。

苗壮(牡丹江心血管病医院):

我估计也是室壁瘤,但是室壁瘤抬得有点太高了,而且不应该短期内动态演变。

主要怀疑支架近段问题是对的,造影也是对的。

梁宏宇:

造影好,我觉得照一下心中更有数。

苗壮(牡丹江心血管病医院):

同意,造影绝对对的。

梁宏宇:

也不好说绝对,但是我觉得造影的理由也有很多,谁敢保证这个心电图,就绝对没有支架内再堵塞?

术者:

镇静,禁止下床活动,保持大便通畅,观察心电图,彩超。

第一次术后,没有心包积液。

今天的有少量接近中等量心包积液。

苗壮(牡丹江心血管病医院):

挺好的,给点激素试试?

王执兵(华中科技大学深圳协和医院):

造影不正确!没有仔细查体综合分析,结果也证明造影不正确,眼球反射又补放支架,如果一周后FFR,估计不会有缺血。

术者:

12号明显抬高:

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13号还抬高:

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14号有倒置的迹象:

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15号明显T波倒置了:

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