急性前壁心肌梗死合并前三叉病变

病例资料

患者老年男性，突发胸痛2小时急诊入院。

否认糖尿病、高血压等病史。长期吸烟史。

远程传输ECG：Ⅰ、aVL、V₁～V₆导联ST段抬高。

口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。

静脉推注肝素3000U。

室颤2次，除颤成功。

转院。

冠脉造影

急诊直接EBU指引导管左冠状动脉造影。

治疗过程

导丝到达前降支远端。

2.0×12mm球囊8atm扩张前降支闭塞段后2.5×13mm棘突球囊8atm 10s再次扩张，前降支恢复3级血流。

前降支中段植入3.0×24mm支架，对角支拘禁1.0×9mm球囊。

术中用药：吗啡3mg；尼可地尔3mg×2次。

ACT：395秒。

最后进行右冠脉造影。

是否同时处理前三叉病变？

患者胸痛缓解约50%。

院前发生过室颤，目前生命体征平稳，但心电监护示ST段回落不明显。

不利因素。

病情变化

18:10 结束手术，撤出导丝、导管

18:13 转运时突发意识丧失，室颤，就地除颤、心肺复苏

18:14 意识恢复，反应迟缓

18:15 血压80/40mmHg，去甲肾上腺素80μg/min泵入

18:16 碳酸氢钠20ml静推

18:18 再次室颤，除颤后为交界性逸搏心律，心率40次/分；肾上腺素1mg静推后心率回升，随后再次室颤，先后共除颤4次，意识未恢复

18:23 室速，利多卡因100mg静推，心率减慢，转为室性逸搏心律

18:25 气管插管，继续心肺复苏，生命体征不能维持

19:05 临床死亡

经验/教训

电风暴：24h内出现≥3次单独的室性心动过速（VT）发作；

电风暴最常见的原因是急性心肌缺血导致心肌细胞电生理异常，交感神经过度兴奋及β受体高反应性是电风暴发病机制；

ACS电风暴多发生在AMI患者，以前降支或右冠状动脉近端闭塞多见，尤其在STEMI早期，室颤发生率高，猝死率高；

STEMI患者室颤发生率为4%～8%，其中60%发生于发病4h内。

IA和IC类AAD是心梗和EF降低患者的禁忌症，仅选择性β受体阻滞剂、利多卡因和胺碘酮被批准用于心衰患者。

在严重的难治性ES患者中，可联合应用胺碘酮和利多卡因，须避免高剂量利多卡因应用，且应限制在48h内。

针对该病例

① 急性前壁心肌梗死合并前三叉病变，开通前降支后未彻底改善心肌血供；

② 外院已发作室颤，反复除颤加重心肌损伤；

③ 需早期完全血运重建治疗。