摘要：过去的几十年里，在液体复苏的背景下，通过即时超声评估下腔静脉一直是一个有争议的话题。大部分焦点都放在将其作为液体反应性的替代标记物上，结论是模棱两可的。我们回顾了其重要的解剖学知识，以及超声评估背后的生理学原理，提出了一种新方法，并解释了在液体耐受性概念中的核心作用。

前言：

近20年来，随着床旁超声(Point-of-Care Ultrasound,POCUS)的逐步应用，下腔静脉（IVC）作为危重症患者容量状态评估工具的地位一直存在争议。最初一些很有前景的研究提示，上腔静脉在评估容量反应性方面发挥了作用，因此引发了一系列关于呼吸变异的研究，但结果并不明确，临床医师对其使用的热情也下降。最近，焦点开始转向评估静脉充血和液体耐受性的重要概念，促使人们对IVC的兴趣重新燃起。

重要的是，要理解下腔静脉的形状，通过其作为(下身)静脉返回右心房的最后一个通道的解剖位置，反映了周围腹部的外部压缩压力和下腔静脉内部的扩张压力之间的相互作用，这些压力会使下腔静脉塌陷，使其保持开放。虽然外部压力是相对静态的，但下腔静脉的内部压力是非常动态的，是促进静脉返回心脏、右心功能和相对于腹腔内压的胸腔内压等因素综合作用的结果。静脉回流到心脏是由静脉血管弹性产生的平均全身充盈压(Pmsf)驱动的，并受到中心静脉压(CVP)的阻碍，中心静脉压随着右心室负荷的增加而升高。同样值得注意的是，这种反映也包括随时间的相互作用，因为静脉结构会适应流量、压力或两者，出现慢性变化。

IVC与“容量状态”：

以上这些因素，导致将IVC视为一个简单的油量表来评估油箱，其准确性值得高度怀疑。例如，血管内容量正常但血管舒张功能受损的患者，IVC可能非常细，因为静脉舒张会降低Pmsf，减少静脉回流，动脉血管扩张后，会降低后负荷，导致CVP下降。这两种变化(Pmsf和CVP降低)都会减少下腔静脉内径，而血容量没有变化。相反，梗阻性疾病CVP升高会使下腔静脉增大，但对总血容量没有影响。

IVC与液体反应性：

IVC能够反映心输出量增加，是最初的吸引力所在，反映了过去几十年人们对前向血流的关注。他们主要使用液体反应性策略，包括寻找因液体而心输出量增加的患者，并补液直到血流动力学纠正或反应性停止。毫不奇怪，IVC在预测容量反应性方面并不比CVP好，一旦这一点变得清晰，经过一系列研究，IVC作为复苏工具的结论是不可靠的。不幸的是，这有点类似于把婴儿和洗澡水一起倒掉，特别是在80年代和90年代已经明确，作为提供超正常全身氧输送的一种方式——心输出量最大化，通常是有害的策略。的确，在Frank-Starling曲线平坦部分所发现的生理学完全是病态的。

 IVC与液体耐受性：

最近提出了一项关于液体耐受性概念的共识，试图引起人们对复苏和去复苏更个性化和生理学方法的关注。液体耐受性是指病人在不出现副作用情况下，接受容量的能力。这是一个不同的概念，经常与液体反应性重叠，而不只是在反应性结束时才开始不耐受。

因此，考虑到下腔静脉的生理关系，当静脉压力超过最大耐受负荷时，全身充血就开始了，这也可能随局部毛细血管通透性的变化而变化。虽然这种情况可能发生在几乎任何静脉压的炎症组织床上，但当CVP上升到一定程度时，正常组织也开始出现有效灌注减少。需要注意的是，通过毛细血管的驱动压不是MAP-CVP，而是毛细管前压力－毛细管后压力。毛细血管前压远低于平均动脉压，因为毛细血管前存在较大的压降，比一般认为的毛细血管后静脉压导致的血流减少，要重要得多。此外，由于毛细血管前动脉阻力远高于静脉阻力，因此静脉压升高对毛细血管内压的影响远大于动脉压升高。毛细血管内压力的升高促进毛细血管超滤和间质性水肿的发生，特别是当CVP高时，因为CVP是阻碍淋巴回流的“后负荷”。Vellinga等使用微循环参数表明，CVP高于12 cmH2O一般会恶化微血管灌注。因此，我们可以看到内脏充血是如何从下腔静脉扩张开始的。Beaubien-Souligny研究小组提出的静脉负荷超声评分(VExUS)很好地说明了这一点，即当多普勒显示血流异常进展，至超出单纯的IVC充血时，器官功能障碍会逐渐加重。在没有下腔静脉淤血的情况下，发生充血性功能障碍（如急性肾损伤）的风险似乎要小得多。因此，虽然补液可以改善大循环，但微循环参数恶化，表明二者血流动力学缺乏一致性，提示不合适的治疗策略。

IVC在特定临床场景中的应用：

需要强调的是，某些情况下，病理生理改变会导致IVC充血，事实上，如果没有这种情况，基本上可以排除这些是血流动力学不稳定的主要机制。三种情况中有两种本质上相似，可引起梗阻性休克：心脏压塞和张力性气胸。这两种情况下，当心包内压和胸腔内压分别超过右心房压，并限制静脉回流时，就会出现休克。这是唯一的临床实例，在下腔静脉完整的情况下，至少在最终减压之前，需要补液。应区分由环状积液引起的全心受压与心脏手术后发生的局部压塞，局部压塞可能不会导致右心房受压，因此也不会引起下腔静脉充血(如血栓压迫左心房)。

第三种情况是大面积肺栓塞引起休克。虽然IVC塌陷并不能排除这一诊断，但表明还有另一种机制也会导致休克，如脓毒症或血容量不足。

因此，IVC充血的发现，应促使临床医师在临床评估的早期排除这些危及生命的疾病，因为它们有特异性和有效的治疗方法。

下腔静脉的解剖及下腔静脉变异的生理学：

在解释下腔静脉时，精明的临床医生必须考虑几个解剖、生理甚至数学因素。

a呼吸变异度：一个值得讨论的关键参数。自主呼吸时，吸气可降低胸腔内压和CVP，从而增加下游右心房与上游腹内压的压差和Pmsf。导致从下腔静脉流入心脏的静脉流量增加，下腔静脉的内部压相对于腹腔外部压下降时，下腔静脉将塌陷。这个过程与自主呼气相反，然后下腔静脉扩张。在无自主呼吸的机械通气患者中，呼吸会增加胸腔内压，降低胸腹之间的压力梯度和Pmfs，从而使下腔静脉膨胀，因为静脉回流减少，下腔静脉内压相对于外部压升高。释放呼出的气恢复了腹部和胸部压力基线差值，流向心脏的流量增加，下腔静脉塌陷。当然，患者也可能通过各种方式增加或降低腹内压，这也会影响下腔静脉的塌陷或扩张。最后，必须认识到，呼吸努力幅度或呼吸机压力，以及患者-呼吸机的相互作用都会影响静脉回流和下腔静脉塌陷。因此，用IVC变异的固定“截断值”来预测容量负荷试验反应是不可靠的。从本质上说，在解释下腔静脉时，必须考虑到对静脉回流相对影响的多个因素的共同力量，这些因素来自下腔静脉“储存库”。

b 短轴vs.长轴：我们必须意识到，大多数情况下，IVC在其CVP范围内并不表现为圆柱体。相反，如果从它的短轴来看，实际上是一个椭圆形，只有在CVP水平升高时变得更圆，短径与长径比接近1，如图2所示。因此，仅从长轴进行评估有几个局限性，除了可重复性和实用性之外没有任何优势，而这两项不是患者治疗的因素。还需要注意的是，在椭圆形较多的下腔静脉中，呼吸变异通常发生在短径。正如下面将解释的那样，这可能是导致误解的一个重要来源。

c 椭圆倾斜度：此外，如果我们在横断面上观察下腔静脉，椭圆的角度或“倾斜度”(在正常/低CVP时可以明显看到)变异很大，但通常是斜的。因此，采用传统的前后径测量方法，通常代表一个跨椭圆的可变角度对角切割线，既不是测量长径，也不是测量短径。可以推测，当长轴测量直径时，人们希望IVC实际上是圆柱体，使任何直径的测量都可以作为容积的可靠替代指标。这种倾斜度，如果椭圆的长径接近前后轴，可能会对临床医师单独使用剑突下长轴造成很大的误导，表现为“膨胀”的下腔静脉，而实际上它可能相当“小”或代表较低的CVP。

d 长轴走向：在某些情况下，最靠近膈肌的下腔静脉近头侧部分保持“开放”，而下腔静脉远端变得相当小，在长轴上呈现楔形外观。传统测量膈肌下约2 cm的方法可能会产生误导，因为它可能显示出一个“大”直径，几乎没有变化，相当于一个均匀扩张的下腔静脉，而这两个下腔静脉在静脉压力/充血方面并不真正相等 (图3) 。

了解上述所有情况后，对使用非圆柱形结构的单点直径(不包括ITP变化幅度)进行容量变化评估的数学有效性提出了质疑。从数学和生理学角度来看，最合适的IVC测量方法，似乎是对整个肝内段进行短轴扫描，这有点类似于“目测”左心室来确定射血分数，同时还要考虑胸腔内压的波动(称为努力变异指数-图4)和腹内压的评估。

慢性右心室功能障碍患者的下腔静脉：

当右心房压力长期升高时，下腔静脉会随着时间的推移而扩张，所谓的“正常”或基线内径将显著增加。我们注意到有几个下腔静脉直径超过30mm。自然，在这些情况下，在单一轴向上测量的25mmIVC实际上可能代表患者基线RAP较低，但如果在短轴中检查IVC，可能不会真正充血，并且“短径与长径的比值”可能不会接近1。可能导致VExUS评分(如果测量)错误地抬高，因为根据LAX标准，该评分将是VExUS 1，而生理学上更接近于VExUS 0。这一点在正在进行的研究中进行验证，但提示临床医师应评估充血指数，尤其是如上所述的慢性RAP升高状态，而不是评估单个直径。因此，应将下腔静脉与其"周围"，特别是RA/RV平行解读。

高水平运动员的下腔静脉：

类似的适应也见于高水平运动员，他们的静脉系统适应了持续血流升高以及可能地RAP升高。我们在临床实践中也看到了这一点。虽然这在年轻患者中可能很明显，但有必要在临床病史采集中加上这一点，因为血流动力学检查结果，可能在患者停止有强度和规律性地积极练习运动后很长时间，仍持续存在。

结论：

的确，抢救婴儿是值得的，但评估下腔静脉时，要排除类似洗澡水的错误，例如(a)试图将下腔静脉填满至边缘(液体反应性策略)，(b)用单点长轴直径测量下腔静脉，以及(c)在不考虑腹内压和胸腔内压变化的情况下评估其呼吸变异。

在这一点上，现有的数据和生理学原理提示我们，使用IVC作为静脉充血的测量工具和液体停止点，并提示进行进一步的多普勒评估，以充血的严重程度分级。虽然极端情况下可能在一定程度上有效(与CVP类似)，但它可能不应用作液体反应性工具。

在评估危重患者时，临床医师应尝试将问题综合起来，而不是试图寻找和使用单一指标来评估液体问题。因此，应评估上游、下游和周边的特征，而不是孤立地观察下腔静脉。

希望未来的研究纳入合理的IVC评估，并提供更多的数据来进一步调整我们的复苏策略。目前，有几项研究正在进行中，例如ANDROMEDA-2，该研究有一个观察性静脉充血队列，应该可以让我们更多地了解脓毒症复苏中充血的下腔静脉从不说谎，永远代表着所有多重因素的相互作用，因此是液体管理的基石。用Glenn Hernandez医生的话来说，生理学复苏专家的目标，应该是保持血流动力学的一致性，也就是说，优化灌注而不淤血。要实现这一目标，仍取决于临床医师在合适的情况下如何利用现有的数据点，而IVC恰好提供了其中一个数据点。