静脉血栓栓塞在癌症患者中经常发生，这是仅次于癌症本身的第二大死因，对于近端深静脉血栓或肺栓塞患者需要进行抗凝治疗。随着成像技术的改进和对比成像在癌症分期的广泛使用，许多偶然的肺栓塞在癌症患者中被发现。另外还会发现很多孤立的远端深静脉血栓和亚段肺栓塞。那么这些小的无症状的血栓是否需要抗凝治疗呢？

在最近的一个学术期刊，一个肿瘤学大查房系列里刊登了一项研究，回顾了癌症相关血栓形成的管理策略。癌度为大家做一下编译，希望对大家有所参考。

参考文献刊例示意图

一、偶然发现的血栓和是否是治疗的问题

一个患有转移性胰腺癌的56岁女性正在接受吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇治疗，治疗获得了部分应答。在最近一次就诊期间，她向医生告知过去一周左小腿有轻微不适。这个患者接受了双侧静脉超声的检查，结果表明是左腓静脉存在孤立性深静脉血栓（DVT），左侧腘窝和近端静脉未显示深静脉血栓的证据。

这个患者没有血栓病史，就诊前一天的重新分期对比CT扫描证实存在肝转移，但是没有肺转移。而且也没有肺栓塞的证据，这个病人也没有静脉血栓栓塞（VTE）的其他体征或症状。这个患者的脉搏和呼吸频率都是正常的，体格检查显示没有水肿，心电图检查也是正常的。她因为正在进行化疗所以出现了全血细胞减少症。肾功能也正常，也没有胃肠道和泌尿系统疾病。现在的问题是，这个患者需要做抗凝治疗吗？

二、静脉血栓治疗的哪些事

相比一般人，癌症中动脉和静脉血栓发生率会增加。癌症相关静脉血栓（CAT）是仅次于癌症本身的第二大死亡原因，这个也是最早被认可的副肿瘤综合征。在大多数新诊断出静脉血栓栓塞的情况下，治疗决定是很简单的。因为没有合适的干预，经历过症状性肺栓塞的患者因急性事件死亡的风险很高，而且早期复发事件的风险也很高。

1960年，一项针对出现症状的肺栓塞患者的开创性随机研究中发现，与没有治疗的患者相比，使用肝素方案进行急性抗凝治疗，然后使用维生素K拮抗剂会显著减少血栓复发和血栓相关死亡。随着影像学检查的进步，一些很小的无症状的血栓被诊断出来，那么问题是不是也要治疗呢？就比如上面的这个患者的情况。

研究者表示，对于急性肺栓塞患者，他们可能会出现胸痛、呼吸困难和血流动力不足，甚至是导致猝死。而且血栓会向近端延伸，进一步增加灾难性肺栓塞的风险，而且也增加了手影响肢体血管的损害。在治疗方面，6周的抗凝治疗效果不如12周，且治疗时间短会导致高的复发率。

血栓的相关风险

此外对于上面案例的问题，研究者表示：对于暂时没有症状的小血栓，也有研究表明仍然是需要治疗的。因为这会增加后续新血栓的形成概率。

三、抗凝剂的选择和剂量

1937年，就有报道使用肝素和维生素K拮抗剂（VKA，即法华林）成功治疗静脉血栓，由于这是仅有的两种可用的拮抗剂，因此几乎没有选择使用哪一种。

2003年研究发现低分子量肝素（达肝素）在癌症患者中比华法林更有效，达肝素使得复发性癌症相关血栓形成的风险比降低了一半。后面直接口服抗凝剂出现了，目前有5种直接口服抗凝剂（DOAC），只有利伐沙班和阿哌沙班被验证和批准用于血栓治疗，这也是被广泛使用的两种药物。

对于大多数的静脉血栓，在标准治疗6个月后会进行评估，以判断患者是否需要继续使用抗凝治疗，或者是需要适度降低口服抗凝药物的剂量。这些大家可以与主治医生沟通和了解。

参考文献：

Gerald A. Soff, MD et al, Cancer-Associated Thrombosis: Management of a Patient With an Isolated Calf Deep Vein Thrombosis, J Clin Oncol. 2024 Jan 5: