左主干分叉病变

病例资料

患者男性，71岁，因间断胸痛20天入院。

患者20天前无明显原因间断感胸痛，劳累及活动时明显，位于胸骨后，呈压榨样疼痛，无放射痛，每次持续约20分钟可缓解，无咳嗽、咯痰，无恶心呕吐，无晕厥，无夜间阵发性呼吸困难。

吸烟30余年，4～5支/日；偶有饮酒。

否认有高血压、糖尿病史。

家族无特殊病史记载。

心脏超声无特殊发现。

肌红蛋白轻度升高。

当地医院冠脉造影

治疗过程

EBU 3.75指引导管到位后再次造影。

导丝分别进入前降支和回旋支，2.5×15mm球囊预扩张，前降支中远段植入3.0×32mm支架。

前降支近段植入3.5×28mm支架。

2.25×13mm棘突球囊扩张回旋支中段病变，随后2.5×15mm非顺应性球囊再次扩张。

回旋支中远段植入2.25×32mm支架，近段串联植入2.25×20mm支架。

2.5×9mm非顺应性球囊扩张回旋支开口后2.5×25mm DCB扩张。

左主干到前降支近段植入4.0×18mm支架，支架覆盖左主干开口。

最后结果：

术后用药

阿司匹林肠溶片 100mg 口服 1次/日

替格瑞洛 90mg 口服 2次/日

阿托伐他汀 20mg 口服 1次/晚

酒石酸美托洛尔 12.5mg 口服 2次/日

依洛尤单抗注射液1ml 皮下注射 1次/2周

二次入院

10天后患者突发胸痛7小时急诊入院。

患者7小时前（03:00）无明显原因突感胸痛，伴全身大汗，持续不缓解，就诊于外院，转入我院。

入院心电图：

肌钙蛋白明显升高：

诊断：

急性非ST段抬高型心肌梗死

    心功能Ⅰ级（Killip分级）

冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉支架植入术后

急诊冠状动脉造影

回旋支近端支架内闭塞。

治疗过程

EBU指引导管，前降支Sion导丝，回旋支Pilot 50导丝，1.0mm、1.5mm、2.0mm球囊扩张回旋支开口及中段后血流恢复1级，回旋支支架内可见大量血栓。

抽吸导管不能通过左主干支架网眼，经刺破的1.0mm球囊回旋支内推注重组人尿激酶原20mg、硝普钠200μg后血栓减少，血流恢复3级。

2.5mm球囊扩张回旋支开口，LM到LAD预置3.5×10mm非顺应性球囊，回旋支开口精确定位植入2.5×20mm支架，随后3.5×10mm非顺应性球囊扩张挤压支架（退出回旋支内导丝）。

2.5×12mm非顺应性球囊、3.5×10mm非顺应性球囊12atm对吻， 4.0×10mm左主干支架内POT。

最后结果：

术后药物

阿司匹林肠溶片100mg 口服 1次/日

替格瑞洛90mg 口服 2次/日

阿托伐他汀20mg 口服 1次/晚

沙库巴曲缬沙坦25mg 口服 2次/日

酒石酸美托洛尔12.5mg 口服 2次/日

达格列净10mg 口服 1次/日

1个月后门诊复查无不适症状。

讨论

左主干分叉病变的处理？

患者支架内血栓形成原因？