高血压是威胁我国居民健康的主要慢性病之一。其中，难治性高血压（RH）是一种特殊类型的高血压，其发病机制及病因复杂，可使患者心血管风险和预后不良的概率增加，危害更大，需要得到全科医生的重点关注。目前虽然国内外已出台了一系列RH管理相关的指南，但是全科医生对此疾病的认知和理解水平参差不齐，在实际工作中对RH的诊断、治疗及管理不够规范。本研究报道了１例血压控制逐渐达标、首诊在社区的RH患者的诊疗经过，结合相关文献，通过介绍案例，分析诊疗过程，剖析诊疗思路，总结诊治经验，以期为在岗全科医生或参加全科住院医师规范化培训的学员诊治RH患者提供借鉴。

患者男性，48岁，公司职员，因"血压升高5年，加重伴头晕半年"于2020-03-18前来就诊

现病史：患者5年前体检时测血压140~150/90~96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无不适，未诊治。3年前起血压升高明显，最高至170/110 mmHg，间断应用多种药物。近半年血压控制不佳，在三联用药〔硝苯地平缓释片20 mg、2次/d+复方利血平氨苯蝶啶片（0号）1片/d+比索洛尔5 mg/d〕的情况下，血压波动在150~170/100~110 mmHg，时感头晕、乏力，无视物旋转、头痛、肢体活动不利。1个月前降压联合用药方案调整为硝苯地平控释片60 mg/d+富马酸比索洛尔5 mg/d+培哚普利吲达帕胺1片/d，血压仍在150/100 mmHg左右。病程中无肢体麻木、夜尿增多、心慌、胸闷，无阵发性出汗、面色苍白，无肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿，无皮肤暗褐、毛发异常。自觉睡眠和饮食状况良好，夜间打鼾，精神欠佳。二便正常。近1年体质量增加5 kg。

既往史：糖尿病、心脑血管病疾、肾脏疾病史。5年前曾查出患有血脂升高，未治疗。

个人史：平素不运动；口味偏咸，摄盐约8~10 g/d；有吸烟史15年，约20支/d；有饮酒史15年，以饮啤酒为主，约500 ml/d。

家族史：母亲患有高血压、糖尿病，同胞中1人患高血压。否认其他家族遗传病史。

社会心理因素：家庭和睦，工作顺利，无经济和心理负担。

体格检查与实验室检查

体格检查结果　

体温36.5°C，脉搏83次/min，呼吸18次/min，血压152/94 mmHg，身高1.67 m，体质量77 kg，体质指数（BMI）27.61 kg/m2，颈围48 cm，腰围92 cm，臀围102 cm。精神状态一般，营养状态佳。皮肤黏膜颜色正常，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。颈动脉未闻及血管杂音。心肺及腹部查体均无异常。四肢活动正常。双下肢无水肿。

实验室检查结果

（1）血常规、尿常规、肝功能、电解质、甲状腺功能检查结果正常。（2）肾功能：血肌酐84 μmol/L，血尿酸443 μmol/L。（3）血脂四项：总胆固醇（TC）5.96 mmol/L，三酰甘油（TG）3.9 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.43 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.75 mmol/L。（4）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、心电图、腹部超声、胸部X线片、24 h动态血压监测、颈动脉血管超声结果见表1~2。

注：OGTT=口服葡萄糖耐量试验；血糖参考范围为空腹≥3.9 mmol/L且≤6.1 mmol/L，糖负荷后30 min<11.1 mmol/L，糖负荷后1 h<11.1 mmol/L，糖负荷后2 h<7.8 mmol/L，糖负荷后3 h≥3.9 mmol/L且≤6.1 mmol/L；血胰岛素参考范围为空腹（基线）5~20 μU/ml，糖负荷后30~60 min达到基线值的8~10倍，糖负荷后3 h逐渐恢复至基线水平。

注：1 mmHg=0.133 kPa

诊疗过程及思路

思路1：初步诊断

根据案例所提供的资料，RH的诊断成立吗？RH的定义（诊断标准）是什么？

依据《高血压基层诊疗指南（2019年）》对RH的定义：在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括1种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周血压仍在目标水平之上，或至少需4种降压药物才能使血压控制达标，称之为RH。根据患者目前情况：在"硝苯地平控释片60 mg/d+富马酸比索洛尔5 mg/d+培哚普利吲达帕胺1片/d"方案下，血压仍在150/100 mmHg左右；联用4种降压药物，血压控制仍未达标（诊室血压≥140/90 mmHg，或家庭自测血压≥135/85 mmHg）。因此，初步诊断可考虑为RH。

思路2：心血管风险评估、分层

为何要进行心血管风险评估、分层？如何对高血压患者进行心血管风险评估并分层？此患者目前的心血管风险等级如何？

（1）大部分高血压患者还存在除血压升高外的其他心血管危险因素。因此，高血压患者的诊治不能仅关注血压水平，还需对患者进行心血管风险评估并分层，这有利于确定降压治疗启动的时机，优化降压治疗方案，确立更适合患者的血压控制目标，进而有助于实现对患者的综合管理、患者获益最大化。（2）根据《高血压基层诊疗指南（2019年）》的建议，心血管风险评估及分层应从"高血压分级""心血管危险因素""是否存在靶器官损害""是否并存临床疾病"4个方面进行。根据上述提供的资料，患者中年男性，血压分级属于3级高血压（舒张压≥110 mmHg），目前已知的心血管危险因素有吸烟、糖耐量异常（空腹血糖<7.0 mmol/L+糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L且<11.1 mmol/L）、腹型肥胖（腰围≥90 cm）、血脂异常（TG≥2.3 mmol/L），其他危险因素、靶器官损害及伴发临床疾病情况暂时不清楚。目前此患者的心血管风险等级为极高危。

思路3：血压控制不佳原因的探索

患者诊断为RH，心血管风险等级为极高危，目前血压控制未达标。那么，影响血压控制不良的常见原因有哪些？该患者存在哪些可能导致血压控制不良的因素？

（1）对于任何一个血压控制不佳的患者，全科医生都应该从影响血压控制不良的常见原因展开分析，以尽量找到并控制影响血压控制不良的因素。其中，鉴别出继发性高血压，并给予相应的治疗是控制RH的关键环节之一。对所有RH患者应警惕继发性高血压发生的可能性，需要注意从患者的病史、症状、体征及常规实验室检查结果中排查继发性高血压。（2）依据《高血压基层诊疗指南（2019年）》列举的可能引起患者血压控制不良的原因，分析此患者存在的相关因素，见表3。

注：ABPM=动态血压监测，HBPM=家庭血压监测

从上表可以看出，此患者存在不良生活方式、多病共存现象，以及夜间打鼾的情况。同时查体发现颈围增粗（>38 cm）等继发性高血压的线索，因此不能排除其患继发性高血压的可能性。

思路4：是否需要转诊及转诊指征

针对此患者存在的上述情况，下一步应如何处理？处理结果是什么？

（1）在排查了上述引起血压控制不佳的因素后，考虑患者可能存在继发性高血压。根据《高血压基层诊疗指南（2019年）》规定的社区初诊高血压转出条件，首先需要将患者向上转诊至心血管专科或高血压专科，进一步完善相关检查，以明确其有无继发性高血压。待患者回到社区后，进一步从生活方式等方面对患者进行干预和管理。（2）依据《高血压基层诊疗指南（2019年）》中"经社区初诊，疑似为继发性高血压患者应转出"这一要求，于2020年3月，经双向转诊通道，患者成功转诊至上级医院高血压专科接受进一步诊治。高血压专科检查结果见表4。

注：eGFR=估算的肾小球滤过率，PSG=多导睡眠图，CTA=计算机断层扫描血管造影

思路5：转回基层医疗卫生机构后，综合分析，再次评估心血管风险，制定策略

针对此患者存在的上述问题，全科医生应制定什么样的治疗策略？

1、进一步综合分析、评估

（1）患者系中年男性（48岁）；因"血压升高5年、加重伴头晕半年"前来就诊，血压最高可达170/110 mmHg，平素血压控制不佳。（2）存在不良生活方式，如吸烟、饮酒（史）、长期不运动、高盐饮食，以及高血压、糖尿病家族史。（3）患者就诊时，血压152/94 mmHg、颈围48 cm，体型肥胖。（4）实验室检查：动态血压监测结果显示，24 h平均血压为142/88 mmHg（平均收缩压≥130 mmHg ，平均舒张压≥80 mmHg），血压昼夜节律消失；血脂检查结果提示，TG升高，TC和LDL-C边缘升高（TC≥5.2 mmol/L且<6.2 mmol/L，LDL-C≥3.4 mmol/L且<4.1 mmol/L）；OGTT结果提示，糖耐量异常，胰岛素水平（糖负荷后）高于参考范围；24 h尿皮质醇水平高于参考范围（≥90 μg/24 h）；行颈动脉超声检查发现双侧颈总动脉斑块形成；行颅脑MRI检查发现有陈旧性腔隙性脑梗死；多导睡眠图（PSG）监测结果提示，存在轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征。

根据继发性高血压的发病原因，结合患者现有症状与体征，以及其实验室检查结果，可排除其患肾性高血压、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症的可能性。考虑到患者体型肥胖，颈围超出参考范围，夜间打鼾明显，结合PSG监测结果，可判断患者存在轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征。

综合上述情况，按照《高血压基层诊疗指南（2019年）》建议的标准再次对患者进行心血管风险评估[5]，患者的心血管风险等级仍为极高危。

2、制定策略

（1）去除影响血压控制不良的因素，如吸烟、饮酒、高盐饮食、长期不运动、肥胖等，改善睡眠呼吸暂停低通气综合征等。（2）治疗轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征。根据该患者的目前情况：①根据《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018年）》，首先应指导患者减重，睡眠时采取侧卧位，同时可以适当地抬高床头，并嘱患者一定要戒烟、戒酒，从而取得良好的治疗效果；②如果患者存在其他引起睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因，须接受专科诊治，如对鼻部阻塞性疾病进行干预、治疗，对咽扁桃体肿大等进行处理；③调节血脂，应用抗血小板药物，同时建议患者检测血同型半胱氨酸水平，若同型半胱氨酸≥10 μmol/L，可诊断为"H型高血压"，此时应加服叶酸（0.8 mg/d）以预防心脑血管疾病。（3）选用适当的联合降压方案。在执行策略（1）、（2）的基础上：①目前可继续使用原来的4种降压药物联用方案；②如果4种药物联合治疗的效果不甚理想，可加用螺内酯/α-受体阻滞剂/交感神经抑制剂（可乐定），或可适当增加药物剂量；③采用上述降压策略进行治疗后，血压控制仍未达标者，应再次转诊至高血压专科接受诊治。

思路6：基层医疗卫生机构应如何管理这类患者？

应为其建立健康档案，引导其与家庭医生团队签约，按照《国家基层高血压防治管理指南2020版》的要求对其进行社区规范化管理，重点干预内容如下。

1、健康指导，改变不良生活方式

团队护士评估并掌握患者的生活方式，针对发现的问题，制定干预计划。（1）提倡低盐〔使用盐勺（每勺约6 g），逐渐减少食盐摄入量直至达标（<6 g/d）〕、低脂、低糖、低嘌呤饮食，补充富含钾、钙及维生素C的食物。（2）劝导患者戒烟，向患者详细讲述吸烟的危害及戒烟的好处，于患者每次就诊时评估其戒烟意愿，必要时可将其转诊至戒烟门诊；限制饮酒，每日酒精量<25 g，适量饮酒后仍有血压明显升高表现者应戒酒。（3）减轻体质量，体质量、BMI、腹围应分别控制在67 kg、24 kg/m²、89 cm以下。（4）增加体育活动时间，鼓励患者每周进行3~5次、每次≥30 min的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳等），运动时的适宜心率（次/min）为（220-年龄）×（60%~70%），运动需遵循循序渐进、持之以恒的原则。（5）保持心理平衡，减少不必要的应激。

2、注重沟通，提升服务质量，提高患者的依从性和对全科医生的信赖感

指导患者应用正确的血压测量方法监测血压，并养成记录的习惯；明确药物的正确使用方法（服药时间、剂量及频次）及常见不良反应，如服用钙离子拮抗剂可引起下肢水肿、服用利尿剂可引起电解质紊乱、服用抗血小板药物可引起出血、服用他汀类药物可引起转氨酶及肌酸激酶升高、服用降糖药可引起低血糖反应等，叮嘱患者注意观察药物的不良反应并及时反馈。

3、强调个体化、综合性、持续性的管理

确定患者的血压、血糖、血脂控制目标，控制血压（<130/80 mmHg）、血糖（空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L），糖化血红蛋白（<7%）、血脂（LDL-C<1.8 mmol/L）达标，实施抗血小板药物治疗等。在确保患者合理用药的同时，加强对患者血压、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、LDL-C等指标达标情况的监测，观察患者不良反应的发生情况，早期发现高血压导致的心（左心室肥厚）、脑、肾脏、血管（颈动脉斑块）等靶器官损害，积极防治相关并发症。

4、以家庭为单位的健康管理

对患者家庭成员进行健康教育，鼓励其改变不良生活方式；提倡低盐、低脂、低糖饮食，指导其自行监测血压与血糖，建议其每年接受1次健康体检。

5、加强对患者的随访观察

实行预约制就诊，每月提供1次"面对面"随访服务。患者就诊当日打印预约单，确定下次就诊时间及下一步的诊疗计划，向患者强调家庭自我血压监测的重要性。全科医生平日通过"健康通"（手机App）与患者进行沟通，须随时关注患者的病情变化及需求。

本文来源：陈瑒,杜雪平. 首诊难治性高血压的全科诊治思路[J]. 中国全科医学, 2022, 25(19): 2429-2434.