前言：肺实性结节最纠结的莫过于：实性密度，位置靠中央若手术要切肺叶，再加上随访进展并不明显，边缘较为平整的病灶！因为不手术怕肺癌，实性的耽误了影响预后；手术要切除组织多，基本得肺叶切除，良性则又可惜！怎么办？今天分享的这位结友也是这样的情况，而且往往这种情况你问诊多位医生，意见又容易是不一致的，这时候就更难了！那我们要怎样来进行临床的思维考虑？我们之前又有过怎样的经验可供借鉴呢？

病史信息：

基本信息：

女性， 72岁。

主诉：

发现肺结节半年。

现病史：

患者2023年年底检查肺部CT发现大小为1.9左右的肺部实性结节，未予治疗，3月后复查增强CT提示未见明显变化。2024-5查薄层肺ct未见变化，医生建议半年后复查，患者偶有咳嗽，无其他不适，特来咨询就诊。

希望获得的帮助：

去年年底有做肺部ct，发现有一个1.9左右的肺部实性结节。三个月后就是今年2月底又做了增强ct，没有变化。5月底做了薄ct，也是没有变化。当地医生给出，半年后再复查。想给叶医生看看，好心安。

影像展示与分析：

先看患者提供的2024年2月份的CT影像：

病灶出现，在右下叶支气管旁边，轮廓清楚，此层似磨玻璃密度。

表面似分叶状，密度不纯，邻近血管略有弯曲向病灶。

实性密度，边缘光滑，与背段支气管亚段贴着。

天蓝色箭头示病灶与支气管之间有缝隙，但贴的较近；黄色箭头示支气管管腔；红色箭头示病灶，边缘光滑。

支气管受压，但无明显破坏；与支气管之间紧贴位有的位置仍有缝隙；病灶边缘光滑。

病灶密度较为均匀，对支气管是压迫后移位。表面光滑。

似乎有血管穿过。

边缘光滑，没有毛刺，膨胀性生长。

表面光滑，内部密度较均匀，边界清楚，膨胀性长。

没有侵犯邻近支气管。

边缘光滑，分叶不明显。

上图这个层面感觉病灶与肺血管之间没有明显间隙，似像侵犯或愈着的样子。

结节边缘区域与血管之间又有间隙了的。

下肺静脉水平，病灶基本没有了。

再看2024年5月时复查的影像：

分叶，混合偏实性密度，血管贴边走行。

与支气管紧贴，黄色箭头所示处似乎支气管壁与病灶已经愈着。

上图又见结节与支气管不是都愈着的，说明侵袭性并不强，病灶表面光滑。

天蓝色箭头所指处是北段支气管与病灶之间，感觉较2月份贴得近了一点点。病灶表面仍是光滑的，总体感觉有膨胀性。

病灶边缘光滑，有血管穿出来似的。

表面光滑，有膨胀性。

内部密度较为均匀，就位于肺门部。

边缘光滑，实性，有膨胀感。

与血管关系近。

边缘区域与下肺静脉间隙不太清楚。

我的意见：

右肺下叶这个病灶从连续的层面看，连续较为光滑、有一定膨胀性，部分表面有浅分叶，病灶内部无明显钙化，随访无显著变化（当然时间还短），没有明显侵犯邻近血管或支气管，但紧贴、关系密切。我之前碰到好几例类似的实性小结节随访没有明显进展的，最后证实是低分化腺癌的，我还有专门在公众号总结过这类病例的影像特点。我个人觉得仍然恶性不能够除外。如果不是恶性，那么错构瘤或者良性肿瘤的话，手术的时候肺的表面切开一剥就出来了。通过比较小的一个手术就能把病灶拿掉，而且明确了诊断。如果确实是实质性的非良性的肿瘤，那么他如果往旁边生产侵犯很容易就影响到血管。个人感觉利弊综合考虑还是手术探查更加稳妥。意见供参考！

感悟：

这个病例在结友女儿问诊我之后，我是建议她开刀为妥，因为考虑恶性的可能性不能排除，而且真恶性则风险较大，真若错构瘤则手术并不需要切除肺叶。但后面家属带她到某省级医院看了大专家，教授告诉她良性的，不需要开刀，老人很高兴。她女儿说，也就没有办法再告诉她妈妈这个病灶也不能除外恶性，或仍有医生是建议开刀的。但愿吧！希望真不是恶性，那最理想。我倒是真的不放心的，下面这几例都是恶性的，你说能安心吗？

病例1：

病例2：

病例3：

病例4：

病例5：

右上实性病灶是神经内分泌癌，考虑典型类癌。