病例分享:随访增大的实性结节,影像不是典型恶性,还合并诸多慢性病,怎么办?

时间:2024-09-09 12:05:14   热度:37.1℃   作者:网络

前言:在检查发现的肺结节中,磨玻璃密度的容易诊断,真不太确切,适当随访后再对比也不影响。但对于实性小结节是真的难了许多,慢性炎、肉芽肿、早期肺癌、结核或隐球菌、良性肿瘤、纤维增生、机化性炎症等都可以表现为实性结节,影像有的典型,有的不典型。今天分享的这位结友也是检查发现肺结节,影像表现不是明显毛刺分叶与胸膜凹陷等恶性特征很明显的样子,边缘也相对较为平直,膨胀性不强,但它对比2020年时的确实有明显增大进展,关键还合并酒精性肝硬化,多次消化道出血,平时体质又很差,临床应该如何来决策考虑?

简要病史:

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患者由于血尿入院住他科,检查发现左肺结节。既往因肝硬化伴食管胃底静脉破裂出血住院治疗以及后续行脾切除,9年前还骨折做过手术,还有心动过缓以及多次消化道出血反复输血治疗过,平时体质差。

影像展示与分析:

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2020年8月时左上叶只有一个小点状密度稍高影。当然只需随访观察的。

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2021年12月时病灶略有增大,实性,缺乏膨胀性。总体感觉较为散在。边上的毛刺纤细,不似明显恶性的影像。

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此层见表面不平整,轮廓较清,周围较清晰,没有卫星灶,似乎更像慢性炎点。

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上图表面似有细毛刺,不是很舒服,恶性的可能性又有所增加了。

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边缘部分有血管进入,毛刺偏长。

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到了2024年8月时的病灶又有扩大了。但膨胀性或收缩力仍不明显,单看此层也像慢性炎些。

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密度较高,毛刺纤细,表面不平,轮廓较清。

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与胸膜间有细线状相连,表面不平,部分地方见细毛刺,较为纤细。

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分叶状,实性密度。

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部分边缘有毛刺,不是很锐利。

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边缘毛糙有毛刺征,表面不平。

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有血管进入,但血管无明显增粗,表面不平,此层显得略偏长条状。

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病灶没有钙化,这与慢性炎又不是太符合。也没有明显液性暗区,与肉芽肿性炎伴干酪样坏死不是很符合。肿瘤的可能性有所增高。

临床考虑:

1、诊断问题:此灶从2024年8月份的影像来看,并不同典型恶性的表现,但有一些恶性的特征,也有一些倾向良性的慢性炎或肉芽肿的特征,单纯一次的影像来说,不能确定是否恶性。但对比2020年以及2021年的片子,此灶逐次进展增大,这是要考虑恶性可能性大于良性的。可能不是常见的浸润性腺癌,比如鳞癌或混合类型之尖,小细胞癌是不像的,那要发展更快,转移更明显。但也可能是慢性炎或肉芽肿性炎的。

2、是否手术的问题:这个病灶随访进展,又是实性密度,放着是不放心的,加上位置靠肺外周能先楔形切除,既是诊断手段也是治疗手段,倾向手术为宜。如果家属查清是恶性是要考虑切除的,那先穿刺意义相对较小,若穿刺是恶性仍要手术,穿刺良性也不能除外恶性,因为有假阴性的可能。PET-CT可以做,但也不能百分之百确实,病灶仍在里面。我们的意见是倾向单孔胸胸腔镜下切了病检比较稳当。

3、手术方式问题:先单孔胸腔镜下微创病灶切除,送快速切片,如果报恶性,要不要扩大并切除左上叶?我们的考虑一是病灶仍较小,二是4年时间进展并不算很快,真恶性也不大像恶性程度高的类型,三是合并诸多慢性疾病,尤其肝硬化反复消化道出血,以及心动过缓,相对要保守点。倾向不管最后是什么病理,不再扩大切掉整个上叶。

最后结果:

与患者以及家属充分沟通后,患方选择胸腔镜下切除,不管病理如何,不再切上叶。

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表面观见病灶胸膜皱缩倒是明显的,比影像上看到的要厉害些。

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切面灰白,质硬,无包膜,内部无坏死,更像恶性。

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术中快速切片报浸润性癌,考虑鳞癌。

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常规石蜡病理示:非小细胞癌,具体要待免疫组化。

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免疫组化病理示:腺鳞癌,腺癌占30%,鳞癌占70%,淋巴结采样阴性。难怪影像表现不典型!

感悟:

实性结节的术前影像判断是难点,特别是表现不典型的时候。这时候前后的对比有无进展,用其他良性疾病来解释其发展过程能否解释得通很要紧。我之前也总结过,其实对于肺部病灶感觉“四不像”的,也就是说看着恶性不太像,良性也不太像,似是而非的病灶其实还是恶性的可能性更大一些的。在优势部位的,现在胸腔镜手术创伤不大,恢复快,其实相对可以积极一点,既是诊断手段又是治疗措施。

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