最初的重点应该是区分局部肌肉骨骼疾病，例如关节内或关节外髋关节复杂病变，以及区分其他牵涉痛源，例如腰椎或骶髂关节病变。

尽管这两种疾病经常共存，但最好还是确定主要或主要的疼痛源，以便进行有效治疗。

疼痛的详细信息（特别是疼痛部位、损伤机制、加重和缓解因素）有助于缩小鉴别诊断范围

局部肌肉骨骼病变可根据疼痛部位进行分组，腹股沟区根据腹股沟三角划分，腹股沟三角由髂前上棘、耻骨结节和髂前上棘与髌骨上极之间的中线定义。

疼痛特征可用于区分神经性疼痛和肌肉骨骼（伤害性）疼痛。该患者没有典型的从下背部到腹股沟的放射性疼痛，也没有感觉症状，这有利于疼痛源为局部肌肉骨骼病变。患者年轻，不可能是退行性骨关节炎 (OA)；但也不能排除。

地点 病理和特征 髋部上方 腹直肌插入肌腱病运动员疝 髋部外侧 股骨颈骨折：内旋/跳跃时疼痛，骨质疏松的老年人通常缺乏重大创伤史或有潜在危险因素的应力性骨折 股骨大转子滑囊炎、臀肌腱病/撕裂、近端髂胫束综合征和 Morel-Lavallee 损伤 股外侧皮神经痛；伴有轻微创伤/刺激（如腰带或体重减轻或增加） 内侧（耻骨结节） 耻骨应力性损伤（耻骨炎）、耻骨联合退化：爬楼梯时疼痛加剧 下腹升支骨损伤（包括应力性骨折）：跳跃性腹直肌肌腱病使情况恶化 肌腱连接处收肌/股薄肌撕脱/肌腱病/肌腱病 髂外动脉 A 内纤维化：高强度运动（如骑自行车）后出现反复的大腿不适 腹股沟三角区 髂腰肌腱病/撕裂、髂耻滑囊炎 股直肌钙化性肌腱炎、肌腱连接处撕裂 髋关节骨关节炎 股骨髋臼撞击/盂唇病变：较年轻的成年人 股骨骨骺滑脱：青少年 伴有合并症和 Legg-Calve-Perthes 病的缺血性坏死（12 岁以下儿童） 生殖股和股内侧皮神经损伤：神经性疼痛股疝：耻骨结节下内侧疼痛性肿块

髋部滑囊

体格检查可重点关注神经肌肉检查，包括检查肌肉萎缩、评估局灶性运动（有/无畸形的肌肉无力[提示肌肉力量长期不平衡]）或感觉障碍（对大纤维介导的轻触觉和本体感觉以及小纤维介导的针刺觉和温度觉），以及深腱反射。腹股沟区局灶性神经功能障碍可通过累及腰椎根（L1-3）、腰丛及其分支的病变来解释，例如髂腹下、髂腹股沟、生殖股单神经病，或累及肌肉的病变（肌病、风湿性多肌痛、可能的盆底功能障碍伴有功能障碍）。偶尔，肌肉骨骼病变（如小关节介导的疼痛或肌筋膜疼痛综合征）引起的牵涉痛可被视为阳性感觉症状。

髋部疼痛的常见鉴别诊断

1. 髋关节骨关节炎— 髋关节 OA 很常见，尤其在老年人群中，髋关节 OA 的放射学表现患病率高达 27%。女性比男性、白种人和非裔美国人更常见。OA 引起的疼痛通常不明显，最常见于腹股沟，但也可出现在髋关节周围（前部、侧面和后部 [臀部疼痛，占髋关节 OA 患者的 71%]），可能伴有腿部牵涉痛。疼痛发作通常很隐匿，没有任何先前的损伤或创伤，并且经常伴有晨僵（<1 小时）。长时间站立、行走、上下楼梯或任何长时间负重活动会加剧疼痛。然而，这并不是 OA 所特有的

2. 股骨髋臼撞击——活跃的年轻人和中年人群中的一个问题，髋关节（股骨髋臼）撞击是由于异常形态（股骨头颈连接处和/或髋臼）造成的。由于这些形态异常在无症状年轻人群中的患病率很高，因此通常很难将这种异常形态与患者的症状联系起来。其表现似乎类似于髋关节骨关节炎（腹股沟痛和臀部痛），但疼痛可以出现在下背部、大腿前部和膝盖。“C 征”是用一只手形成字母 C，食指放在髂前上棘 (ASIS)，拇指朝向髂后上棘 (PSIS)，手掌放在髋关节外侧以描述疼痛部位，这在历史上是股骨髋臼关节病理（如撞击综合征）的经典表现，但这种体征/病史方面的整体诊断效用值得怀疑。经常会伴随（或继发于股骨髋臼撞击）病变，例如高级影像学检查中可见的盂唇撕裂或软骨缺损/分层，这些病变会使情况复杂化。需要屈曲髋关节的活动（蹲伏或坐下）或体育活动会因疼痛而受限。撞击位置（例如髋关节的屈曲、内收和内旋 (FADIR)）可重现症状。

3. 炎症性关节病— 表现为腹股沟、股骨转子和/或臀部疼痛，通常伴有长时间僵硬。疼痛通常会随着活动而减轻。多关节/双关节受累、疲劳和其他全身症状很常见。不同炎症性关节病的髋关节受累程度各不相同。例如，强直性脊柱病通常涉及髋关节（<50%），伴有下背部/臀部疼痛，但银屑病关节病和痛风很少影响髋关节。

4. 盂唇撕裂— 高级影像学检查可能显示无任何症状，因此通常很难将影像学发现与患者的表现联系起来。在相关病史背景下，特定位置的盂唇受压的症状重现支持盂唇撕裂是疼痛的诱因。诊断性髋关节注射的反应也可能有帮助。最容易受伤的位置是前上盂唇，因为在旋转活动期间经常发生髋关节屈曲和内旋时的压力。根据盂唇的位置，患者可能出现“砰”的一声以及腹股沟或臀部的卡住感、疼痛。

5. 缺血性坏死——如果有风险因素，如外伤史、放射史、镰状细胞病、使用类固醇、酗酒等，则应将缺血性坏死纳入鉴别诊断。发病高峰期为 20 至 50 岁之间（最常见于 30 多岁中期），男性比女性更常见（因研究而异，一些研究中的性别患病率相当），并且通常是双侧的（40%–80%）。疼痛通常在发作时隐匿，逐渐恶化，最终变为持续性疼痛。髋关节负重活动和活动范围 (ROM)（尤其是内旋）可能会疼痛且受限。由于该表现与其他髋关节病变相似，因此需要高度怀疑，这通常可从病史中引发的风险因素中获得。这样就可以安排适当的影像学检查以进行诊断。需要记住的是，普通 X 光片可能会漏掉早期缺血性坏死（没有股骨头塌陷）的症状（敏感性低至 41％）。

6. 拉伤和扭伤——如果之前有过创伤和损伤，在排除骨折后，可以怀疑拉伤和扭伤是潜在病因。通常，除了插入部位的撕脱伤外，影像学检查结果均为阴性。根据损伤机制和疼痛部位，如果花时间隔离髋部周围的各块肌肉，就像隔离肩部的肩袖一样，就可以轻松定位肌肉损伤。严重的肌肉拉伤或撕裂会导致瘀斑。检查可能不具有特异性，但肌肉/肌腱/韧带拉伸（或阻力强化）时的压痛和症状再现有助于识别病变。通常，除了皮神经受到刺激（由上覆/邻近的肌腱或韧带引起）外，没有其他神经系统症状。

7. 股骨大转子滑囊炎（大转子疼痛综合征） ——髋部疼痛最常见的原因之一，患病率高达 5.6/1000，女性多于男性，40 至 60 岁是发病高峰期。滑囊炎可伴有或不伴有先前的损伤或创伤。其他风险因素包括腿长差异、骨盆倾斜、在倾斜路面上跑步和肥胖。疼痛通常位于大转子稍后方（臀大肌下滑囊所在位置）。臀中肌腱病、撕裂或撕脱可能会在类似区域产生压痛点。患者经常抱怨难以在有症状的一侧入睡。约 50% 的患者报告大腿外侧疼痛。爬楼梯和长时间行走时疼痛加剧。

8. 其他滑囊炎——髂腰滑囊炎引起的疼痛通常位于前部（腹股沟），而坐臀滑囊炎引起的疼痛通常位于后部（臀部）；然而，弥漫性或定位不明确的深部疼痛也并不罕见。髂腰滑囊炎疼痛会因髋关节屈曲运动而加剧，例如爬楼梯和从坐姿站起。髋关节运动时可能会出现伴有或不伴有疼痛的弹响。疼痛可能会扩散到大腿或膝盖。坐姿（尤其是在硬表面上）会使坐骨臀肌滑囊炎恶化，瘦人更易患此病。瘦人坐姿时，臀大肌围绕坐骨臀肌滑囊向上滑动，导致坐骨结节与皮肤之间的摩擦增加。

9. 应力性骨折——近期活动量增加可能引起对应力性骨折的怀疑。如果存在风险因素，包括女性运动三联征（月经不调 [或闭经]、饮食失调和骨质疏松症）或生物力学状况不佳（腿长差异、髋内翻等），则应降低影像学研究和进一步诊断的门槛。疼痛逐渐发作，通常位于与负重活动相关的腹股沟。然而，疼痛也可能出现在夜间。疼痛可通过极端范围、跳跃（单腿）和支点试验重现。体格检查通常没有特异性。一旦确定，定位应力性骨折对于治疗和预后非常重要。近端股骨的小梁模式具有独特的排列方式，可控制内侧小梁系统承受垂直压缩力，外侧小梁系统承受体重和地面反作用力的剪切力（因此很可能出现不愈合而需要手术干预）。

10. 腰椎病——腰椎病引起的关节突疼痛在老年人中很常见。疼痛位于腰椎中线下部，伴有臀部和腹股沟的间歇性牵涉痛。躯干（腰椎）伸展和旋转时疼痛加剧。腰椎屈曲比伸展更能忍受。除了阳性感觉症状（疼痛和刺痛）外，其他神经系统症状较少见；然而，在腰椎狭窄（神经孔变窄）的情况下，神经根分布受损时，可见这些症状。

11. 伴有神经根病的椎间盘源性疼痛——腰椎急性椎间盘突出可导致该水平的神经根受压。虽然它不像 L5-S1 神经根病那么常见，但它可能发生在下腰椎因退行性变化或融合而活动性降低时。很难区分 L2-L3 神经根病和腰椎神经根丛神经病（肌萎缩）的症状。腰椎神经根丛神经病通常最初被诊断为神经根病，在 1% 的糖尿病患者中发现。它涉及股神经和坐骨神经，进展到对侧，并伴有体重减轻。在这两种情况下，疼痛最初都可能很剧烈。在神经根丛神经病中，疼痛可以随着随后出现的明显无力而减轻。

12. 恶性肿瘤— 如果患者有癌症病史，应将恶性肿瘤（转移性癌症）作为鉴别诊断，直至排除。其表现为夜间、平卧时疼痛加剧，并持续疼痛。可能伴有体重减轻、不适、疲劳等全身症状。在安排磁共振成像 (MRI) 时，应尽可能添加造影剂，以帮助进一步表征病变。

13. 化脓性关节炎/骨髓炎— 在儿童人群中更常见，在成人中相对少见（发病率约为每 100,000 人 4.6 人）。最初，症状可能不典型，包括疼痛、活动范围受限和不适。如果存在药物滥用、血红蛋白病或免疫功能低下等风险因素，则需要高度警惕。

髋部疼痛诊疗思路