前言：在胸外科临床中，若是要切肺叶，最好是能先取得病理依据，因为万一是良性，切了肺叶是可惜的。但今天分享的这种影像表现，连万一也不太会有！直接切肺叶不担心。医生临床经验的积累，最初总是从最典型的临床表现、影像表现、化验结果等来学习，然后不断向不太典型的、相对疑难一些的拓展。对于初学者来讲，典型表现的肺癌非常值得讲，非常值得学习与反复揣摩。

病史信息：

这个病例由于是从内科转过来的，所以他们已经为其进行了穿刺活检明确了恶性的。但今天分享的目的不是说穿刺多重要，而是为了说明影像表现多典型。

影像展示与分析：

病灶出现，混合密度，轮廓较清，表面不平，灶内密度不均。

整体轮廓清，瘤肺边界清楚，边缘略毛糙，实性成分明显。

有血管增粗并走向病灶，实性成分有导致轻微胸膜牵拉。灶内不是太致密，似有小空泡征。

胸膜牵拉、混合密度、灶内密度杂乱、血管贴边及发出分支进入、灶内空泡征，表面毛糙不平。

实性成分增多，占比增加；瘤肺边界清楚；胸膜牵拉；密度杂乱。

实性成分占比高，周围一圈磨玻璃密度，磨玻璃的边缘与轮廓清楚；胸膜牵拉凹陷；部分边缘有毛刺或微小血管。

大部分区域已经是实性密度，磨玻璃轮廓较清，胸膜牵拉凹陷，血管进入与异常增粗。

血管弯征，瘤肺边界与轮廓清楚，实性占比高，胸膜牵拉典型。此层是非常典型的混合密度病灶考虑浸润性癌的表现。

边缘细毛刺明显，轮廓与边界清。

表面有浅分叶，叶间裂也有被牵向病灶侧。

浅分叶征，灶内支气管穿行与僵硬，表面不平，轮廓与边界清，磨玻璃成分明显。

显示叶间胸膜牵拉影响，表面毛刺以及混合密度，轮廓与边界较清。

较边缘部位磨玻璃成分占比有所增加，但见灶内实性成分是与进入的血管相连延伸进去的，部分边缘有棘突征以及细毛刺。

灶内支气管穿行通气与僵硬，整体轮廓与边界清。

纵隔实性成分明显。

PET-CT示左上叶尖后段占位，葡萄糖代谢增高，考虑恶性病变可能性大。

PET示代谢增高。

影像特征：

这个病灶是非常典型的表面为混合密度的浸润性癌，我们依上面的分析可以总结：1、密度：混合磨玻璃密度，灶内密度杂乱以及空泡征，实性成分密度较高，有时还有明显收缩力（此灶不甚明显）；2、边缘：瘤肺边界清楚，部分区域有细毛刺以及棘突征，表面有浅分叶；3、脉管：灶内细支气管穿行扩张或部分有截断，血管有进入并异常增粗，邻近血管有血管弯征；4、邻近：胸膜牵拉凹陷明显；5、周边：没有卫星灶，整体轮廓清楚。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行胸腔镜下微创左上叶切除加淋巴结清扫术，手术顺利，术后恢复佳。

标本表面观，见病灶处胸膜皱缩，质较硬。

剖面灰白，质硬，没有包膜。

病理示：高分化腺癌，贴壁生长70%，腺包状生长30%，累及胸膜（PL1）。淋巴结阴性，Ki67为2%阳性。

感悟：

这个病例从术前影像上看，似乎应该是腺泡为主型，术后病理仍以贴壁为主，感觉不是太符合，当然这是好事，贴壁成分占比高，说明恶性程度或侵袭性不高一些。其实以后如果碰到类似病灶，先穿刺有病理依据，不穿刺也基本必是恶性。就算穿刺未见到癌细胞，这样的影像表现能放心？仍是要手术切除的！所以回到是否要穿刺的角度来讲，我的想法是：1、影像表现典型恶性的，或能术中选楔形切除以取得病理依据的，不必穿刺，因为穿刺有假阴性可能，阳性反正要开刀，阴性并不能排除恶性；2、影像表现不太典型，而手术又必需得直接切肺叶的，最好能术前取得病理依据，包括气管镜或穿刺；3、炎性可能性较大或真的很难区分的，适当抗炎治疗后复查对比有无吸收好转并结合必要是PET-CT检查也是重要的可考虑的办法。