宫腔粘连术后复发防治策略的总结!

时间:2024-10-11 06:01:55   热度:37.1℃   作者:网络

宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)是子宫内膜基底层因创伤,特别是终止妊娠所致的子宫创伤,如人工流产、产后胎盘残留清宫等,和/或感染如子宫内膜结核等所致的宫腔内病变,可表现为月经量减少、闭经、不孕、痛经、反复流产等不同的临床症状,严重者可影响女性的生育力乃至身心健康。

一、宫腔粘连分类

目前尚无任何1种分级评分标准得到国际范围内的采纳,常用的有以下两种:

①美国生育协会宫腔粘连分类标准

评分

1分

2分

4分

累及宫腔范围

<1/3

1/3~2/3

>2/3

粘连类型

菲薄

菲薄和致密

致密

月经模式

正常月经

月经减少

无月经

轻度(1级)1 ~4分;中度(Ⅱ级):5~8分;重度(Ⅲ级):9~12分。

②欧洲妇科内镜协会宫腔粘连分类标准

类别

宫腔镜所见

Ⅰ度

宫腔内多处有纤细膜样粘连带,两侧子宫角及输卵管开口正常

Ⅱ度

子宫前后壁致密的纤维索粘连,两侧子宫角及输卵管开口可见

Ⅲ度

纤维索状粘连致部分宫腔及一侧子宫角闭锁

Ⅳ度

纤维索状粘连致部分宫腔及两侧子宫角闭锁

Ⅴa度

粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄

Ⅴb度

粘连带瘢痕化致宫腔完全消失

二、TCRA治疗的原则和技巧

宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervicalrepofadhesion,TCRA)是治疗IUA的标准术式,不主张盲视下实施分离操作。

传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行IUA的分离,由于盲视操作,易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。

宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态,避免手术操作的盲目性,减小损伤风险,提高治疗效果及手术安全性。

TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织,恢复宫腔解剖学形态,有效保护残留子宫内膜。残留子宫内膜的面积(取决于粘连的范围、程度,即粘连分级评分)直接影响手术效果。

三、宫腔粘连术后预防复发的策略

TCRA术后复粘率高,如何预防呢?TCRA术后预防复发的方法较多,包括:机械性干预、物理屏障、药物治疗、干细胞治疗等,大家可酌情选择。

1、机械性干预

宫腔镜检查应作为TCRA术后常规检查;术后1月膜状粘连发生率35%;若宫内无球囊子宫支架,宫检间隔≤4周,粘连越重,检查间隔时间越短(2~3周);膜状或疏松粘连→检查时镜体分离或行球囊扩张术(Foley);分离粘连后3~4周应再次宫腔镜检查。

2、物理屏障

①宫内节育器(IUD)

IUD可引起子宫内膜的炎症反应,导致炎症介质(ICAM-1)和促粘连形成因子(TGF-β1)的释放,加速术后再粘连的形成。IUD不能完全隔离子宫前后壁,易粘连嵌顿。术后放置1月,宫腔复粘54.55%,其中肌性及结缔组织性粘连达40.91%。推荐:不放置IUD。

②球囊

宫腔支撑球囊通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附,能够降低IUA分离手术后再粘连的形成。推荐放置宫腔支撑球囊预防再粘连形成,通常球囊内注液或注气量≤5 ml,留置时间5~7d。

③防粘连药物

医用几丁糖:对正常成纤维细胞的生长增殖有明显抑制作用,可减少胶原的产生,预防组织粘连。

透明质酸钠:与宫腔创面紧密结合形成保护膜,可以减轻局部炎症反应和炎性细胞浸润,具有止血和防粘连效果。

3、药物治疗

①促进内膜生长药物——雌激素

雌激素能够促进子宫内膜生长与再生,有助于创面修复。宫腔粘连分离手术后使用雌激素,加或不加孕激素均有助于减少再粘连形成,降低复发概率。临床上雌激素的使用剂量尚不统一。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇2~4mg/d或等效激素,可同时联合其他辅助治疗措施。激素治疗时限通常为 2~3个周期。在雌激素剂量选择上并未达成一致。有研究认为高雌激素环境反而会加速子宫内膜纤维化过程,促进再粘连形成,生理剂量雌激素更有利于子宫内膜损伤后的修复。同时雌激素发挥作用必须在有足够残留子宫内膜的基础上,因此,在子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存的患者中应用受限。

②改善子宫血供

小剂量阿司匹林(Aspirin):Aspirin能抑制血小板活性,预防微血栓形成,改善局部血循环。Aspirin通过抗炎作用抑制炎症介质引起的子宫、卵巢血管收缩和血小板聚集,改善局部血液供应。

小剂量Aspirin对子宫的影响(75~150mg):改善子宫动脉血供;增加子宫内膜雌激素受体的表达;促进子宫内膜生长;提高子宫内膜容受性及妊娠率。

西地那非阴道凝胶:扩张血管,改善子宫内膜血供;增加子宫内膜厚度;约70%内膜改善,可提高试管婴儿成功率。

维生素E:扩张血管,改善子宫内膜血供;促进性激素分泌,提高雌激素浓度。

中药:活血,促进内膜生长。

4、促内膜生长

①自体富血小板血浆(PRP)——宫腔灌注

PRP是从新鲜的全血中获取的一种富含血小板的血浆,血小板含量是正常血浆的3倍-5倍。

存在于血小板α颗粒中的细胞因子和生长因子使PRP在损伤组织水平上发挥其再生作用。

机制:PRP中高浓度的血小板被活化后,释放一系列生长因子(VEGF、TGF-β、EGF、IGF-1等)。通过这些因子以脱颗粒的方式与细胞膜表面相关因子受体相结合,从而促进子宫内膜的增殖及细胞的生长。

宫腔灌注疗效与PRP制备技术的规范化及质控有关。

②粒细胞集落刺激因子——宫腔灌注

机制:促进干细胞的动员、迁移和分化,同时通过促进血管生成来实现促进子宫内膜再生,并通过降低细胞凋亡活性减少细胞死亡。

可能在胚胎发育、着床和滋养细胞层生长中发挥作用。

目前支持的研究证据较少。

③生长激素——宫腔灌注或皮下注射

机制:调节内膜细胞增殖和代谢,促进内膜再生和修复。分布在子宫内膜细胞上的胰岛素样生长因子(IGF)与生长激素结合,并通过旁分泌和自分泌机制在子宫内膜局部起作用。

目前支持的研究证据较少。

5、干细胞治疗

干细胞具有多项分化潜能,可自我更新。

胚胎干细胞:致瘤性、免疫排斥、伦理等受限。

成体干细胞:成熟细胞,低免疫原性间充质干细胞(脐带、骨髓,脂肪、人羊膜等)。

机制:干细胞能直接分化为子宫内膜细胞,还能分化为基质细胞、血管内皮细胞等参与子宫内膜修复的其他细胞,并分泌细胞因子和趋化因子调节周围环境中B细胞、NK细胞和巨噬细胞的行为,从而发挥修复子宫内膜的作用。

移植干细胞通过多种途径促进子宫内膜组织结构和功能的改善。

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