Lancet重磅综述：中风急救，发病24小时患者也可从血管内治疗中获益
时间：2024-10-18 14:01:08 热度：37.1℃ 作者：网络
颅内大动脉闭塞性（LVO）卒中指累及颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）、椎动脉（VA）、基底动脉（BA）等部位的急性闭塞，约占所有缺血性卒中的20%，具有高病死率、高致残率的特点。单纯静脉溶栓治疗LVO再通率低，而血管内治疗，即动脉溶栓、机械取栓和桥接取栓（静脉溶栓后机械取栓）可显著提高再通率，改变了颅内大动脉闭塞性（LVO）卒中患者的治疗模式。
起初研究发现相比于药物治疗，血管内治疗可降低患者残疾，且核心梗死较小、发病时间窗为6小时的患者更能从治疗中受益。当前，已有相关证据证实，发病时间窗为24小时、大面积缺血性核心梗死和基底动脉闭塞患者也可从血管内治疗中获益。此外，学术界还在探索血管内治疗前静脉溶栓是否对LVO患者有益、治疗LVO的接触抽吸技术效果是否更佳等等。近日，《柳叶刀》（The Lancet）发表综述，阐述了当前急性卒中血管内管理的进展，以期为临床实践提供参考。
几项随机临床试验结果显示，对于前循环近端LVO和中重度卒中患者，治疗3个月时，相比于药物治疗，血管内治疗可降低残疾几率。每3例患者接受血管内治疗，就有1例患者治疗后3个月避免发生残疾。MR CLEAN研究证实，前循环近端LVO卒中发病6小时内患者，采用血管内治疗可从中受益。
目前，血管内治疗被认为可使6~24小时时间窗的患者获益。DAWN试验结果显示，对于症状发作在6~24小时内出现临床影像学不匹配（患者临床症状严重，但影像学显示脑损伤范围较小，可能并不需要进行灌注成像）的前循环LVO患者，相比于药物治疗，血管内治疗与更高功能独立性（mRS 0~2分：49% vs. 13%）和更低的残疾发生率相关。DEFUSE 3试验则发现，在症状发作6~16小时内出现前循环LVO伴灌注成像不匹配的患者，接受血管内治疗的患者，90天mRS结局更佳，功能独立性明显改善。主要指南均提出，需要借助先进的成像方式，如CT灌注和MRI来选择晚期窗口期患者。
24小时时间窗内，前循环大面积缺血性核心卒中患者约占所有患者的10%~15%。再灌注出血和恶性脑水肿进展，一直是大面积缺血患者再灌注的核心关注要点。既往有6项大型试验，对不同纳入标准患者和成像方式进行探索，整体来看，6项试验均支持对24小时窗口期内具有较大核心梗死的患者，采用血管内治疗。
BAO是最早被临床认识的综合征之一，对BAO的治疗探索推动了急性脑卒中动脉溶栓治疗的发展。BAO症状表现较多，患者可出现以下任一症状或多个症状，如构音障碍、吞咽困难、颅神经缺损、感觉缺损、偏瘫和闭锁综合征等。从既往RCT荟萃分析结果来看，大多数中重度BAO患者接受血管内治疗是有利的，而轻度功能缺损的患者能否获益临床证据尚不充足。
既往在LVO患者急性卒中血管内治疗获益的经典试验中，均对符合溶栓条件的患者采取了静脉溶栓。因此，相关指南建议在血管内治疗前先静脉溶栓。但对于可直接到血管内治疗中心接受治疗的患者，这一治疗模式的价值受到临床挑战。一方面，尽管静脉溶栓+血管内治疗可能增加整体介入治疗后再灌注率，但其疗效随着时间延长而下降，且介入前再灌注率不足；另一方面，全球范围内溶栓药物种类不足也增加了临床对治疗方式的关注。
6项临床随机试验显示，在4.5小时时间窗内，对于LVO卒中、无静脉溶栓禁忌证、直接就诊于血管内治疗中心的患者，大多数患者单独采用血管内治疗疗效非劣效于静脉溶栓。对于在具有机械取栓能力的卒中中心就诊的患者而言，相比于单独机械取栓，静脉溶栓联合机械取栓的治疗效果更具有时间依赖性，早期治疗显示出更大的治疗获益。但如果在不具备血管内治疗的医院就诊时，LVO患者应接受静脉溶栓治疗。随着替奈普酶使用的增加，相比于阿替普酶，患者从治疗中获益的可能会更高。
小结
总之，在过去的十几年间，对于LVO卒中患者的治疗和护理有着显著的变化。临床试验数据的更新、血管内治疗器械和技术的进步、血管内治疗适应证的扩展，以及血管内治疗成像技术的发展，都提高了临床治疗LVO卒中的疗效和安全性。
参考资料
[1] Nguyen TN, Abdalkader M, Fischer U, Qiu Z, Nagel S, Chen HS, Miao Z, Khatri P. Endovascular management of acute stroke. Lancet. 2024 Sep 28;404(10459):1265-1278. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01410-7. PMID: 39341645.
[2] 中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会.中国急性大动脉闭塞性卒中介入治疗技术策略专家共识[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(8): 931-938. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20220819-00608.
