一、病历摘要

患者，男，51岁，主因“发热，周身酸痛4天，皮疹1天”入院。患者于4天前着凉后出现发热，体温最高38.3℃，伴乏力、周身酸痛。3天前就诊于社区医院，化验血常规提示“白细胞升高”，给予“左氧氟沙星”抗感染治疗3天，仍间断发热，体温波动在38℃左右，多于午后及夜间出现发热，周身酸痛症状无明显缓解，双下肢有充血性皮疹和出血点，复查血常规示白细胞和血小板较前明显下降，就诊于某三甲医院，化验疟原虫抗体（-），为求进一步诊治，急诊以“发热待查”收入我科。起病以来，患者精神一般，纳差，小便量较前偏少。

流行病学史

发病前6天从马来西亚旅游归国。

体格检查

体温37.6℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压110/78mmHg，神志清，精神弱，上肢及胸背部皮肤充血，双下肢有充血性皮疹和点状出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双肺未闻及啰音，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征（-），双下肢无水肿。脑膜刺激征（-）。

辅助检查

血常规：WBC 2.0x10⁹/L，HGB 149g/L，PLT 71x10⁹/L，N% 36.0%，L% 56.0%；CRP<1mg/L；ESR 8mm/hr；RF<11.5IU/mL，ASO 232IU/mL。生化：ALT 21.8U/L，AST 67.5U/L，TBIL 7.1μmol/L，钾3.39mmo/L，钠129.9mmol/L，氯93.9mmol/L，BUN 2.98mmol/L，Cr 85.2μmol/L，乳酸0.48mmol/L。血涂片疟原虫。登革热病毒通用核酸检测呈阳性。CMV IgM（-），EBV IgM（-），B19 IgM（-）；肥达-外斐反应（-）；呼吸道病毒抗体系列（-）；流感病毒核酸（-）、麻疹病毒IgM（-）、风疹病毒IgM（-），弓形体抗体IgM、IgG（-）；肾综合征出血热病毒IgM（-），血培养（-）。胸片：双下肺纹理增重。上腹部彩超：胆囊壁毛糙。

诊断

登革热；电解质紊乱；低钾、低钠、低氯血症。

诊断依据

患者为急性发病，发病前去过马来西亚旅游，主要表现为发热、乏力及肌肉酸痛，入院查体见前胸后背部充血，双肺呼吸音粗，胸片提示肺炎可能，查白细胞、中性粒细胞、血小板低，抗生素治疗无效。登革热病毒核酸检测阳性，登革热诊断明确。

鉴别诊断

（1）流行性感冒：常见于冬、春季节，急性起病，畏寒高热，体温可达39~40℃，多伴头痛、咽痛、咳嗽、全身肌肉关节酸痛，白细胞总数正常或降低，流感病毒相关抗原及核酸检测阳性。

（2）麻疹：上呼吸道卡他症状明显，早期口腔颊黏膜可见到Koplik斑，皮疹为红色斑丘疹，疹间皮肤正常，出疹顺序从发际边缘、耳后、面部颈部到躯干及四肢，疹退后皮肤色素沉着。

（3）钩端螺旋体病：常见于夏、秋季节，有疫水接触史，多有腹股沟及腋窝淋巴结肿大，腓肠肌压痛，钩端螺旋体补体结合试验或显微镜下凝集试验阳性。

（4）猩红热：常见于冬、春季节，体温可升到39~40℃，伴头痛、咽痛，皮疹为猩红热最重要的症状之一。白细胞和中性粒细胞均升高，咽拭子或其他病灶分泌物培养可有溶血性链球菌生长，用免疫荧光法检查咽拭子涂片可进行快速诊断。

治疗

给予布洛芬0.2g，每8小时1次；布地耐德0.1g，雾化吸入，每12小时1次。5天后体温恢复正常，复查血常规恢复正常，痊愈出院。

二、病例分析

登革热（Dengue）是登革病毒（Dengue virus）经伊蚊传播引起的急性传染病。热带和亚热带地区，东南亚地区，我国广东、香港、澳门等地是登革热流行区。流行季节一般在每年5~11月，高峰在7~9月。典型的临床表现为突起发热，全身肌肉、骨关节酸痛，部分患者出现皮疹、出血、淋巴结肿大，以及外周血白细胞、血小板减少等。

登革病毒经伊蚊叮咬进入人体，在毛细血管内皮细胞和单核-吞噬细胞系统增生后进入血液循环，形成第一次毒血症，然后在单核-吞噬细胞系统和淋巴组织中复制，再次释放入血，形成第二次毒血症。登革病毒与机体产生的抗病毒抗体形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加。登革热的诊断中，应注意发病季节（夏、秋季），发病前是否曾到登革热流行区、曾被蚊虫叮咬等，符合以上情况再加上典型的临床表现，有出血现象，血小板低于100x10⁹/L，血细胞比容增加20%以上，可诊断为登革出血热，若同时伴有休克者，可诊断为登革休克综合征。具有诊断意义的实验室检查包括血清特异性IgM抗体阳性或双份血清中恢复期特异性IgG抗体阳性，滴度比急性期升高4倍或4倍以上者可以确诊；登革病毒RNA核酸检测及登革病毒分离均有助于诊断。

总而言之，登革热是一种虫媒传染病，典型病例主要表现为高热，全身肌肉、关节疼痛，充血性皮疹和（或）针尖状出血性皮疹，重症者伴出血、休克。本病诊治的关键在于及时诊断，流行病学史（流行区居住、蚊虫叮咬）是诊断登革热的重要依据，根据流行病学史和典型临床表现基本可以确定诊断。对于重症登革热，尤其是登革休克综合征者应采取综合治疗措施，进行积极抗休克及脏器保护的治疗。

参考文献

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