01 病例资料

患者女性，73岁，因胸部不适9小时于2023-03-02 16:05就诊于我院心脏急诊，绕行CCU直达导管室。

查体：心率89次/分，血压124/88mmHg，心音略低，律齐，肺腹未见异常。

既往高血压、脑梗死病史。

急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₇～V₉导联ST段抬高，并有病理性Q波形成。

02 入院诊断

急性正后壁ST段抬高型心肌梗死

       心功能Ⅰ级（Killip分级）

高血压2级（极高危）

03 术前用药

口服阿司匹林肠溶片300mg，氯吡格雷600mg

04 急诊冠状动脉造影

锁骨下动脉不能顺利通过导丝，及时更换股动脉入径，JL 3.5、JR 3.5造影导管均无法到达左右冠脉口。

更换6F JL 3.5指引导管行左右冠脉造影，LCX迂曲，近段可见30%狭窄；LAD中段可见30%狭窄。

JR 3.5指引导管行右冠脉造影，RCA近段可见70%狭窄，远段可见99%狭窄，伴有血栓影。

05 治疗过程

更换XB RCA指引导管。

导丝到达右冠脉远端，2.0×12mm球囊扩张后冠脉内推注硝普钠100μg预防无复流。

中远段植入3.5×33mm支架后造影，无复流。

患者躁动，整个系统脱出，重新置入指引导管及导丝，前向血流没有恢复。

抽吸导管反复抽栓3次，通过抽吸导管多次冠脉内推注替奈普酶溶栓，共16mg。

仍为无复流，患者血压及心率开始下降，外周给予去甲肾上腺素、多巴胺等维持生命体征，2.0×20mm球囊扩张支架近端。

中段串联植入3.5×24mm支架。

支架后造影仍无前向血流，置入临时起搏器。

血管内超声。

抽吸导管反复抽吸。

2.0×20mm球囊PD近端扩张。

冠脉内推注替罗非班10ml，反复多次推注硝普钠，右冠脉恢复3级血流。

06 术后情况

2023-03-03术后床旁心脏超声：

心肌酶五项动态改变：

07 出院医嘱

阿司匹林肠溶片 100mg qd

阿托伐他汀钙片 20mg qn

硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd

雷贝拉唑肠溶胶囊 20mg bid

麝香保心丸 2粒 tid

08 术者疑惑

① 无复流的原因？

② 第2枚支架是否应该植入？

③  溶栓时机的选择是否正确？

09 思考

① 口服抗板药物时间不够；

② 植入第1枚支架前不该球囊扩张，直接植入支架是否能够避免无复流的发生？

③ 第2枚支架不该植入。

④ 溶栓时间是否该更早启动，考虑医保报销等等一些问题。