小周，30岁，公司职员，最近频繁因“血尿”现象苦恼不已。起初，他发现自己晨起排尿时，尿液呈现出深红色，但随着白天的进展，尿液颜色会逐渐变淡。起初他以为是普通泌尿系统感染或肾结石，便没有在意。然而，这种“血尿”现象反复发作，伴随而来的还有全身乏力、头晕，甚至皮肤苍白的症状。

小周前往医院就诊，经过详细检查，医生发现他的情况并非普通的泌尿系统问题。血液检查显示小周的血红蛋白偏低，进一步的血液分析和尿液检查提示他的红细胞在夜间易于溶解，释放出血红蛋白并进入尿液。通过流式细胞检测，医生最终确诊他患上了阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。

什么是PNH？

阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种后天获得性造血干细胞克隆性疾病。由于造血干细胞磷脂酰肌醇聚糖A（PIGA）基因突变，影响锚链蛋白糖基磷脂酰肌醇（GPI）的生物合成， 导致多种通过GPI锚链在细胞表面的功能性膜蛋白缺失，形成PNH克隆。目前已知20余种GPI锚链蛋白，其中补体 调节因子CD55和CD59表达缺失可引起补体介导的血管内溶血和易栓症。

PNH为罕见疾病，全球患病率约为15.9／百万人。我国尚缺乏PNH发病率的精确统计。PNH好发于青壮年， 一项回顾性研究发现患者中位年龄为33岁，男女比例为1.286：1。

分型

国际指南更新版将PNH患者分为三种类型：

（1）经典型PNH：存在PNH克隆，同时有溶血和（或）血栓的临床表现并除外其他骨髓衰竭性疾病；

（2）PNH合并其他骨髓衰竭性疾病：主要是PNH合并AA/MDS/骨髓纤维化（MF）等骨髓衰竭性疾病；

（3）亚临床型PNH：有少量或微量PNH克隆，但没有溶血或血栓形成的临床或实验室证据。

我国PNH患者，经典型PNH占65.3%，合并骨髓衰竭性疾病占28.3%，亚临床型占6.4%，即我国PNH患者以经典型多见。

临床表现

PNH发病隐匿，病程进展缓慢，常可累及全身多系统，出现较为复杂的临床表现。主要包括：

①血红蛋白尿：典型的血红蛋白尿呈酱油或浓茶色，一般持续2~3 d，不加处理可自行消退，重者可持续1~2周，甚至更长时间。血红蛋白尿发作时可伴有发热、腰痛、腹痛等症状。

②疲乏：90%以上的PNH患者出现疲劳，77%的患者为中度至重度。85%的患者主诉正受累于疲劳有关的痛苦中。

③黄疸与肝脾肿大：半数PNH患者有轻度黄疸，约四分之一的PNH患者有轻度肝肿大，15%的患者有轻度脾肿大。

④血栓形成：多以静脉血栓为主，少见动脉血栓。

⑤肾功能不全：可表现为急性肾损伤（AKI）或慢性肾脏疾病（CKD）。

⑥肺动脉高压（PHT）：50%的PNH患者出现PHT相关症状，其特征是肺动脉循环内压力升高。

⑦全血细胞减少：许多PNH患者可以合并全血细胞减少、中性粒细胞比例减低。临床上表现为乏力、反复感染和出血倾向。

⑧平滑肌功能障碍相关的表现：包括吞咽困难、呼吸困难、腹痛、胃胀、背痛、头痛、食管痉挛、勃起功能障碍等。

诊断标准

我国制定的PNH诊断标准：

（1）临床表现符合PNH。

（2）实验室检查：①Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血（或尿含铁血黄素）等试验中有两项阳性。②流式细胞术检测发现：外周血中CD55或CD59阴性中性粒细胞或红细胞>10%（5%~10%为可疑），FLAER阴性中性粒细胞和（或）单核细胞>10%（5%~10%为可疑）。

临床表现符合，实验室检查具备①项和（或）②项者皆可诊断。建议有条件者完善流式细胞术检测以做精准诊断。

治疗

PNH治疗方案的选择基于疾病临床分型，经典型PNH一线治疗为补体抑制剂，可选择依库珠单抗、可伐利单抗、B因子抑制剂。亚临床型PNH针对PNH克隆无需治疗，主要针对潜在骨髓衰竭进行治疗，应用免疫抑制剂可能有效。合并其他骨髓衰竭性疾病者建议应用免疫抑制剂联合促造血治疗，若患者PNH克隆比例较高且伴有溶血，可应用免疫抑制剂联合补体抑制剂；有合适供者的年轻患者可考虑行HSCT治疗。

参考文献：

1.中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国指南（2024年版）. 中华血液学杂志，2024，45(08):727-737. DOI:10.3760/cma.j.cn121090-20240624-00232

2.陈苗,杨辰,刘紫薇,等.阵发性睡眠性血红蛋白尿症多学科诊疗专家共识(2024)[J].协和医学杂志,2024,15(05):1011-1028.