临床病史

病史：

14岁男性，发现右侧腹股沟淋巴结肿大半年余，予以头孢治疗后，腹股沟肿大淋巴结可消退。1月前感冒发热后，腹股沟淋巴结进行性增大，伴胀痛，无放射痛，无头痛、头晕、发热、盗汗等伴随症状。

既往史：

平素身体健康。

家族史：

否认家族成员相似病史，无遗传病史。

 影像学检查

B超示：

“右侧盆腔血管走行区、右侧腹股沟区见多发肿大淋巴结，较大者短径约35mm，周围脂肪间隙混浊”。

患者行B超下穿刺活检。

 病理诊断历程

镜下所见：

形态小结：

纤维胶原组织中见大片坏死，其中可见少量残存肿瘤细胞，细胞胞浆颗粒状或泡沫样，细胞核偏位，核膜不规则，可见核分裂像。

考虑诊断？

对于类似的小圆细胞恶性肿瘤，我们第一步先考虑分类，癌？淋巴瘤？恶黑？

第一批免疫组化：

我们的第一批免疫组化做了CD3、CD20、CK和S100，结果全是阴性。

这时如何考虑？

先看一下临床线索：年轻人，临床及影像显示肿物位于腹股沟淋巴结；

初步免疫组化结果不支持转移癌、恶性黑色素瘤，淋巴瘤；

但是仍不能排除CD3、CD20阴性表达的淋巴瘤，如髓系白血病、浆细胞瘤、间变性大细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤等；

此外，生殖细胞肿瘤仍不能排除。

开始做第二批免疫组化：

总结一下第二批免疫组化：

除了Mum1阳性，高增殖的ki67以外，其他都是阴性，感觉很有挫败感，此时临床不断催报告，患者家属也十分着急，每天想方设法来问报告，甚至包括广州的同道来问，我们倍感焦虑，这时候怎么办？如何发报告？

做病理医生的智慧千万条，第一条就是不会的时候及时求助，于是这个病例拿给我们主任看，主任找出了这么一段话发给我，让我加做恶黑的指标。

注：MUM1

阳性部位：细胞核

MUM1是一种淋巴细胞特异性转录因子，是干扰素调节因子(IRF)家族成员之一，在针对干扰素和一些细胞因子的基因调节方面起作用。在生发中心亮区MUM1通过与滤泡树突细胞接触后启动对B细胞分化过程中的后中心细胞进行免疫球蛋白基因调节。在这个阶段BCL-6表达被调低。MUM1主要在以下细胞和肿瘤中表达：部分生发中心细胞、浆细胞、活化T细胞、浆细胞瘤、部分弥漫大B细胞淋巴瘤以及多种其他B细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤以及多种外周T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、恶性黑色素瘤。不表达MUM1的疾病包括：Burkitt淋巴瘤(除少数病例外)、肥大细胞肿瘤、组织细胞肿瘤、结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤的“爆米花细胞”。

这个免疫组化，终于阳性了，证据指向恶性黑色素瘤，然而这个时候，我又有疑问了：经过反复问病史，病人并无全身的痣切除病史，而且病人十分年轻，14岁的恶性黑色素瘤转移至淋巴结你敢诊断不？

主任说，问千遍不如查一遍，于是病人被叫到了病理科，患者平素身体十分健康，是个专业的运动员学生，主任仔细查体，连患者的头皮都扒开仔细看，没有任何痣的迹象，而且发现肿瘤其实并不是位于腹股沟淋巴结，而是在软组织内。

那么对于一个年轻人，和恶性黑色素瘤相同表型的，还有什么要排除的呢？相信这时候大家都想到了，透明细胞肉瘤，其免疫表型上瘤细胞具有色素细胞分化，曾被称为软组织恶性黑色素瘤；分子改变是EWSR1基因融合。

继续做分子检测：

不出意外的检测到了EWSR1基因断裂。

透明细胞肉瘤：

一般发生于20-40岁青年患者，女性稍多；最好发于足和踝，其次是膝，大腿，手，前臂；位置多较深，常与腱鞘或腱膜紧密相连，可累及至皮下，但表皮多完好；临床表现为生长缓慢、有时伴疼痛的肿物。该肿瘤恶性程度高，致死率37%-59%；多数病例发生复发转移，常见淋巴结转移，其次肺/骨；完整切除，必要时区域淋巴结清扫；常抵抗化疗，一些病例对TKI抑制药有反应，少数病例对PD1和放疗有反应。预测生物学行为较差的临床特征有：肿瘤大体有坏死，肿瘤超过5cm。

本例患者后去中山大学肿瘤医院会诊，会诊意见和我们意见一致，后来患者去上级医院进一步治疗。

 诊断体会

对于这一例病例的诊断经历了大起大落的过程，我自己在其中也学到了很多，我们也进行了复盘，S100的阴性表达使我们误入歧途，而Mum-1阳性又让我们柳暗花明，进一步指明方向，自此得出结论：单一的免疫组化可能会误导你，必须要一组免疫组化来佐证。

以下是我们对该病例的小结：

1、S100阴性也不能排除恶性黑色素瘤或透明细胞肉瘤，需要与SOX10联合使用。

2、Mum-1阳性表达有提示恶性黑色素瘤和透明细胞肉瘤的作用，有文献使用免疫组织化学分析了透明细胞肉瘤（n=11）、原发性恶性黑色素瘤（n=14）和转移性恶性黑色素瘤（n=11）中MUM-1的表达。结果发现92.3%的原发性黑色素瘤和81.3%的转移性黑色素瘤MUM-1阳性，在72.7%的透明细胞肉瘤中观察到MUM-1表达。建议将MUM-1添加到通常的黑色素细胞标志物组中可能是一项有用的辅助研究。

3、病理医生需谨慎对待临床病史，必要时亲自查体，获得一手临床资料。

4、被催报告时，千万不要着急，认真分析每一个线索。

最后，感谢尹为华主任医师和陶丽丽主任医师对本病例的指导。