慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征，表现为持续咳嗽、咳痰及呼吸困难等症状的慢性疾病。COPD患者每年大约发生0.5~3.5次急性加重。这不仅严重影响了患者的生活质量，同时会造成患者及家庭的心理问题及经济负担。肺康复是一种基于对患者的全面评估后并量身定制的综合干预治疗方案，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身心状况和促使患者长期坚持促进健康的行为。

COPD患者进行肺康复前应进行全面评估，以尽可能解决肺部和非肺部生理问题，以及心理、动机和其他社会问题，并考虑个人需求和偏好，制定个性化方案。此外，在初步方案结束时，需要建立后续的跟踪轨迹，以促进和维持治疗。

1.患者评估

临床评估

临床评估主要关注患者的症状和体征，包括咳嗽、咳痰、喘息、胸痛、饮食、二便、睡眠及体重等情况。观察患者的呼吸频率、节律、呼吸方式、呼吸肌的肌力及耐力，以及肺部的听诊情况，如是否存在干湿啰音、异常呼吸音。

呼吸困难评估

评估呼吸困难的常见方法包括基础呼吸困难指数（BDI）、改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）和Borg量表改良版。这些量表帮助医生了解患者的日常活动受到呼吸困难影响的程度。

运动能力评估

运动能力评估主要通过运动心肺功能测试和6分钟步行试验（6MWT）。6MWT是一种简单且易行的方法，通过测量步行距离来评估患者的运动能力。

生活质量评估

评估COPD患者的生活质量通常使用圣乔治呼吸问卷（SGRQ）和慢性阻塞性肺疾病评估量表（CAT）。这些问卷可以帮助医生全面了解患者的生活质量，包括日常活动、运动耐力、情绪状态等。

心理评估

由于COPD患者可能会面临长期的疾病困扰，心理评估也是康复策略的一部分。评估可能包括焦虑、抑郁等心理健康状态的检测，以及应对方式和社会支持系统的评估。

我们通过上述多维度的评估制定出更加个性化和有效的肺康复计划，帮助患者改善生活质量，增强运动能力，并有效管理疾病症状。

2.运动治疗

有氧运动

有氧运动如自行车、慢跑、游泳等，有助于提高心肺功能和耐力。这类运动可以增强心血管系统的效率，帮助患者更好地应对日常活动中的呼吸困难。

力量训练

力量训练包括抗阻训练和柔韧性训练，旨在增强上肢和下肢的肌肉力量，提高日常生活活动能力。这对于那些因呼吸困难而减少活动的患者尤为重要，可以帮助他们保持肌肉活力和身体力量。

呼吸肌训练

呼吸肌训练分为吸气肌训练（IMT）和呼气肌训练（EMT）。美国胸科协会肺康复指南推荐，IMT可作为呼吸康复的有效辅助手段。COPD患者的肺过度充气致使膈变扁平并缩短，从而在解剖学上减小了其产生压力的能力。COPD患者进行呼吸肌训练（如吸气肌训练，IMT）在临床应用中存在一定争议。一篇meta分析纳入了25项评估稳定期COPD患者吸气肌锻炼效果的研究，发现吸气肌的力量、运动能力和生存质量的一项指标有明显改善，并且呼吸困难显著减轻。一篇meta分析纳入了17项随机研究，其中11项研究发现肌力的改变无统计学意义，9项发现呼吸肌耐力的改变无统计学意义。不过，在5项显示呼吸肌的力量或耐力得到改善的研究中，观察到功能能力的提升。

上肢和下肢肌力训练

针对上肢和下肢的具体肌力训练，如伸展运动、举哑铃、扩胸运动等，以及步行、慢跑等，都是为了增强患者的体质，提高日常生活的自我照顾能力。

全身训练

全身训练包括桥式运动、呼吸操、康复操等，这些活动综合考虑了患者的身体需求和心理状态，有助于全面提升患者的身体状况。

在进行运动治疗时，需要特别注意运动过程中患者的心率和血氧饱和度，确保训练的安全性和有效性。此外，运动治疗应在医生的指导下进行，根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，并定期评估和调整康复计划。通过这些综合的运动治疗策略，COPD患者可以有效地改善身体状况，提高生活质量。

3.呼吸训练

缩唇呼吸法

患者用鼻缓慢吸气，然后缩唇做吹口哨样动作缓慢呼气。缩唇呼吸法主要通过增加气道外口的阻力，预防小气道提前闭合，促进肺内参与气体的排除，提高有效肺活量，同时促进二氧化碳的排出，提高通气效率。

腹式呼吸

患者可以尝试站立或坐姿，一手放于腹部，一手放于胸部，呼气时稍压腹部，腹部尽量回缩，吸气时则对抗手按压的压力，将腹部鼓起。腹式呼吸可强化横膈的运动，提高肺的通气效率。

深呼吸练习

深呼吸练习包括慢慢深吸气，使腹部充分扩张，然后慢慢呼气，帮助增加肺的容量和效率。可以将腹式呼吸和缩唇呼吸结合起来练习，实现深慢呼吸，可以减少无效腔，降低呼吸功，提高呼吸效率。

有效咳嗽

训练患者在特定的情况下进行有效咳嗽，以帮助清除呼吸道内的分泌物，减少肺部感染的风险。有效咳嗽方法：首先要缓慢深吸气，然后屏气片刻，以增加负压，当肺内压力明显增加时，突然打开声门，用力咳嗽，咳嗽时可以用手辅助腹肌用力向内收缩，一次吸气可以连续咳嗽，但是不要超过3次，然后停止咳嗽，并缩唇尽量呼尽余气，最后再平静呼吸片刻，准备再次咳嗽。

呼吸训练器

使用专业的呼吸训练器，可以帮助患者控制呼吸频率和深度，从而改善呼吸效率。比如三球式呼吸训练器是使用吸气流量装置的呼吸训练器，依据球体的位置间接显示出患者产生的容积（有600ml、900ml 、1200ml 三种容积，并由三种不同颜色的球代表）。

气道廓清

气道廓清技术是指利用机械或手法作用于气流或痰液，通过改变气流的流量、速度形成剪切力从而松动、聚集、清除痰液。常见的手法包括体位引流和扣拍振动，不同体位利用重力将痰液从外周气道移动到大气道；扣拍、振动手法节律扣排胸壁，促使分泌物松动。常见的机械装置有振荡呼气正压OPEP，通过呼气期间气流振荡，降低痰液粘性；高频胸壁震荡，震荡胸壁松动、聚集移动气道分泌物。

ACBT技术（主动循环呼吸技术）是常用的气道廓清技术之一，ACBT由呼吸控制、胸廓扩张运动、用力呼气技术三部分呼吸技术循环组成，可根据患者需求调整顺序和重复次数。 呼吸控制方法：放松肩颈部，进行缓慢、平静的腹式呼吸（吸气2-3秒，呼气3-4秒）；胸廓扩张运动方法：深吸气至肺最大容量（强调胸廓扩张），屏气2-3秒后缓慢呼气；用力呼气技术方法：中等深度吸气后，快速用力呼气（类似“哈气”动作），促进痰液移动，随后进行呼吸控制。 

这些方法需要在专业人士的指导下进行，以确保安全和效果。每种方法的训练时间和强度应根据患者的具体病情和身体状况进行调整。

4.营养支持

对于COPD患者来说，营养支持是肺康复的重要组成部分。确保患者的能量和蛋白质摄入量达到推荐水平，以维持肌肉质量和功能。其中蛋白质摄入量建议为1.0-1.5g/kg/d。同时，选择复杂碳水化合物，如全麦面包和糙米，避免过多简单糖的摄入。控制脂肪摄入量，选择健康的脂肪来源，如橄榄油和鱼油，避免饱和脂肪和反式脂肪。另外，摄入富含各种维生素和矿物质的食物，补充维生素D可以增加慢阻肺患者的肌肉力量和平衡能力，减少跌倒风险，降低中重度慢阻肺患者的急性加重频率 。保持充足的水分摄入，也有助于痰液的稀释和排出，预防脱水。

采用均衡的饮食模式，包括适量的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质。由于COPD患者可能存在食欲下降和消化问题，建议采用多餐少食的方式，避免过度饱腹。

5.心理支持

首先，患者和家属需要接受COPD是一种慢性疾病这一现实，认识到情绪波动是正常反应。通过学习疾病知识，了解治疗方案和日常管理措施，可以减少未知带来的恐惧和焦虑。面对COPD，患者需要培养积极的心态。可以尝试冥想、瑜伽、深呼吸等放松技巧，帮助缓解紧张情绪。同时，设定实际可行的日常目标，如适量的运动、规律的饮食，这些都有助于提升自我效能感，增强积极应对疾病的信心。    

其次，患者需要一个强有力的支持系统。这包括家庭成员、朋友、医疗团队等。家庭成员应给予患者充分的理解和关怀，倾听他们的感受，帮助他们表达情绪。加入患者支持小组，与其他经历相似的患者交流，也是一种很好的心理支持方式。当患者出现严重的焦虑、抑郁症状时，寻求专业心理咨询师或精神科医生的帮助是非常必要的。他们可以提供专业的心理治疗，帮助患者更好地管理情绪，提高生活质量。

通过上述心理支持策略，COPD患者可以更好地管理自己的情绪，提高生活质量，并积极参与肺康复训练，改善肺功能和活动能力。

6.教育和自我管理

健康教育应贯穿COPD患者肺康复的始终。了解疾病的基本知识是患者参与肺康复治疗的基础。医护人员应该向患者普及COPD的病因、病理、临床表现、诊断、治疗及预防等方面的知识，帮助患者建立正确的疾病认识。这样，患者在面对疾病时才能更加冷静、理性地应对。COPD急性加重是患者的“生命杀手”，一旦发生，可能导致死亡。因此，患者需要学会识别急性加重的症状，如咳嗽、咳痰、气促加重、发热等。同时，患者还需要了解就诊的指征，如症状持续加重、呼吸困难明显、出现新的并发症等。当出现这些情况时，患者应立即就医。

同时，患者需要学会如何正确使用吸入器、了解药物的种类与作用，如何进行呼吸训练、如何监测自己的病情等。医护人员应该向患者传授这些技能，并鼓励患者在家中进行实践。通过自我管理，患者可以更好地控制病情，减少急性加重的发生。

对于COPD患者来说，戒烟是预防病情加重的关键措施。医护人员应向患者宣传戒烟的重要性，并提供戒烟的方法和建议。此外，氧疗和药物治疗也是COPD患者肺康复治疗的重要内容。医护人员应根据患者的病情和需要，制定合适的氧疗方案和药物治疗方案。

7.定期随访

肺功能测试是评估COPD患者病情严重程度和康复效果的重要手段。根据病情的稳定性和康复阶段的不同，测试的频率可能有所不同。一般情况下，稳定期的COPD患者每年应至少进行一次全面的肺功能测试。COPD患者的肺康复策略中的各项检查和评估的频率应根据患者的具体病情和康复进展来调整，以确保康复计划的有效性和患者的适应性。建议与医疗团队密切合作，根据个体情况制定合适的康复计划和检查频率。

参考文献

1.Troosters T, Janssens W, Demeyer H, Rabinovich RA. Pulmonary rehabilitation and physical interventions. Eur Respir Rev. 2023 Jun 7;32(168):220222.

2.Carolyn L.Rochester;Jennifer A; et al. Pulmonary rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease：An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline(2023)

3.张海云,陆元丽,李忠丽,等. 肺康复在稳定期慢性阻塞性肺疾病中的应用进展[J]. 中华健康管理学杂志,2023,17(10):786-791.

4.陈荣昌,钟南山,刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2022年.

5.Wouters EFM, Wouters BBREF, Augustin IML, et al. Personalised pulmonary rehabilitation in COPD, Eur Respir Rev 2018; 27:170125 

6.张园,苏春燕. COPD患者肺康复管理的研究进展[J]. 中华现代护理杂志,2021,27(30):4061-4066.

7.刘巧凤,顾岩,付秀华.慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺康复治疗的研究进展[J].医学理论与实践,2021,34(04):570-572.

8.Geddes EL, O'Brien K, Reid WD, Brooks D, Crowe J. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review. Respir Med. 2008;102(12):1715.

9.Schultz K, Jelusic D, Wittmann M, et al. Inspiratory muscle training does not improve clinical outcomes in 3-week COPD rehabilitation: results from a randomised controlled trial. Eur Respir J. 2018;51(1) Epub 2018 Jan 25.