病历摘要

患者，女，9岁，主因“发热伴头痛5天，皮疹2天”入院。

患者5日无诱因出现发热，体温达40℃，畏寒、寒战，伴有头痛、恶心、呕吐胃内容物2次，呈非喷射性。按“上呼吸道感染”给予“奥复星”及对症治疗，体温有所下降。次日体温又升至40℃，头痛、呕吐加剧，四肢、臀部、躯干出现散在的淤点、淤斑，当地医院拟诊“过敏性皮疹”，给予氯苯那敏等抗过敏治疗，患者症状无缓解，且出现双眼胀痛、视力不清、进行性视力下降。为进一步治疗入住广州中医药大学附属第三医院。

流行病学史

春季发病，居住地有流脑散发病例，无流脑疫苗接种史。

体格检查

体温38℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，神志清楚，精神极弱，四肢、臀部、躯干均可见散在的淤点、淤斑，颈软、无抵抗，双眼睑水肿，结膜、角膜充血，角膜混浊，前房可见白色絮状物，双眼视力消失，心肺未闻及异常，腹部平软，肝脾肋下未触及，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心界不大，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，肝脾肋下未触及，克氏征（-），布氏征（-）；余体征（-）。

辅助检查

血常规：WBC 23.1x10⁹/L，N% 94.2%，PLT 49x10⁹/L。

脑脊液检查：WBC 1.2x10⁹/L，糖2.52mmol/L，蛋白870mg/L，氯化物114mmol/L。

淤斑处组织涂片：G脑膜炎球菌。

诊断

流行性脑脊髓膜炎，普通型，败血症期；全眼炎。

诊断依据

患者于冬、春季发病，表现为突起寒战、高热，伴头痛，皮肤淤点、淤斑，角膜混浊，前房可见白色絮状物，双眼视力消失。

实验室检查：血常规示白细胞、中性粒细胞百分比明显升高；脑脊液成化脓改变。淤斑处组织涂片：G脑膜炎球菌。

鉴别诊断

其他原因败血症：若表现为发热、寒战，白细胞、中性粒细胞百分比明显升高，皮肤淤点、淤斑，应考虑败血症。血培养可找到相应致病菌。

上呼吸道感染：表现为发热、畏寒、咽痛、鼻塞、流涕、干嗽，外周血白细胞降低，病程一般不超过1周，可除外上呼吸道感染。

过敏性紫癜：既往有过敏史、病原体感染或服用某种药物史，临床主要表现为紫癜、腹痛、关节痛和肾损伤。抗过敏治疗有效。

治疗方案

①对症、补液治疗；②5%葡萄糖100mL+青霉素240万U静脉滴注，每8小时1次；③眼前房局部注射氯霉素；④20%甘露醇100mL静脉滴注，每6小时1次。

经上述治疗，患者体温逐渐下降、双眼前房积脓消失、视力逐渐恢复，于治疗9天后痊愈出院。

病例分析

流行性脑脊髓膜炎（简称“流脑”）是由脑膜炎奈瑟菌感染引起的急性化脓性脑膜炎，具有发病急、进展快、隐性感染率高和病死率高等特点。

其主要表现是突发高热，头痛、呕吐，皮肤黏膜见淤点、淤斑，查体颈强直，Kernig征、Brudzinski征等脑膜刺激征阳性。带菌者和流脑患者是本病的传染源，主要经过呼吸道传播。

流行性脑脊髓膜炎呈全球分布，我国自1985年开展A群疫苗接种后，发病率持续下降，未再出现全国性大流行，目前B群和C群有增多的趋势。在所谓的“脑膜炎地带”即撒哈拉以南的非洲地区，流行性脑脊髓膜炎流行间隔通常为7~10年，发病率可高达1%，其中两岁以下的儿童发病率为1%，主要为A群流行。在美国脑膜炎球菌感染的主要血清型目前为B群、C群和Y群。预防流脑最有效的方法是接种流脑疫苗。

流行性脑脊髓膜炎潜伏期平均为2~3天，根据临床表现，分为普通型、暴发型、轻型、慢性型。普通型占90%左右，前驱表现为低热、咽痛等上呼吸道感染症状，患者很快进入败血症期、脑膜脑炎期，出现高热、寒战、剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安及脑膜刺激征，重者谵妄、抽搐及意识障碍，70%以上患者有皮肤黏膜淤点、淤斑，常见于四肢、软腭、眼结膜及臀部等部位，进入恢复期后患者意识及精神状态逐渐好转，皮肤淤斑、淤点消失，一般1~3周内痊愈。

化验外周血白细胞、中性粒细胞明显升高。脑脊液检查示脑脊液压力增高，外观呈混浊米汤样，白细胞数明显增高至1000。化验外周血以多核细胞为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。脑脊液细菌涂片及细菌培养可见脑膜炎奈瑟菌是明确诊断的标准。

流行性脑脊髓膜炎通常病情进展非常迅速，一旦患者临床特点符合流行性脑脊髓膜炎，应尽早开始抗感染治疗，早期合理地应用抗生素可以显著改善脑膜炎球菌感染的结局。

在非流行时期，对于疑似流脑病例，应尽早开始抗生素经验性治疗，一般选用第三代头孢菌素。对于已确诊的流行性脑膜炎球菌性脑膜炎，氯霉素曾被认为是一线治疗药物，但是由于生产有限，头孢曲松被视为氯霉素的一线替代治疗方案。

抗生素疗程会因疾病严重程度及患者反应而有所不同，患者感染的脑膜炎球菌对抗生素敏感时，通常治疗7天就足够了。

地塞米松对脑膜炎球菌性脑膜炎的获益程度目前尚无有效资料证实，因此一旦确定流行性脑脊髓膜炎就应停用地塞米松。

本例并未针对脑炎症状给予激素，而是选用了丙种免疫球蛋白。及时诊断，早期予以抗菌药物治疗，该病可治愈，并发症极少见。

诊疗不及时可并发关节炎、中耳炎、心内膜炎、眼内炎及全眼炎。

本例患者未早期诊断，淤点、淤斑误诊为过敏性皮炎，延误治疗，并发全眼炎，转广州中医药大学附属第三医院感染科后予以全身抗生素及局部抗生素治疗而痊愈。

参考文献

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