心衰生物标志物的概述 

心衰的诊断与评估依赖于病史、体格检查、实验室检验、心脏影像学和功能检查。而生物标志物检查作为实验室检验的重要组成部分，在心衰的诊断、鉴别诊断、病情严重程度及预后评估方面发挥着至关重要的作用。

生物标志物大致可分为四类：①心肌应激/损伤；②神经激素激活；③心肌重塑；④合并症相关。目前临床应用最广泛的是血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]和心肌肌钙蛋白(cTn)。

利钠肽检测在心衰中的价值 

1. 诊断价值

指南明确推荐血浆利钠肽检测用于心衰筛查(IIa，B)、诊断和鉴别诊断(I，A)。当BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L时通常可排除急性心衰；当BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L时通常可排除慢性心衰，但其敏感性和特异性较诊断急性心衰时低。

临床应用Tip: 在基层医院，总有患者因呼吸困难来就诊，但不具备快速完成超声心动图的条件。这种情况下，利钠肽检测非常有价值，可以在20-30分钟内提供结果，帮助快速筛查心衰。我常建议急诊科同事对70岁以上呼吸困难患者，尤其是既往有心血管疾病的患者，优先考虑检测NT-proBNP。

诊断急性心衰时可根据年龄和肾功能进行NT-proBNP分层，50岁以下患者>450 ng/L，50~75岁>900 ng/L，75岁以上>1800 ng/L，肾功能不全(eGFR<60 ml·min⁻¹·1.73 m⁻²)时>1200 ng/L即可诊断急性心衰。这种分层有助于提高NT-proBNP的诊断性能。

2. 影响因素

除心衰外，多种心血管因素/疾病和非心血管因素/疾病均会导致利钠肽水平增高，尤其是房颤、高龄和肾功能不全。需要注意的是，肥胖和HFpEF患者的利钠肽水平可能低于预期，但仍有诊断价值，只是敏感性降低。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)使血中BNP降解减少，而血中NT-proBNP不受影响，因此对于使用ARNI的患者，血浆BNP不能作为评估心衰好转或恶化指标，而血浆NT-proBNP可以作为相应指标。

临床应用Tip: 在门诊经常遇到服用ARNI类药物的患者，检测BNP后发现数值偏高而担忧。这时需向患者解释BNP升高是药物作用机制所致，并不代表心衰恶化。建议这类患者改用NT-proBNP监测，避免不必要的担忧和医疗资源浪费。肥胖患者的利钠肽偏低也是临床容易忽视的问题，对BMI>35kg/m²的患者，可适当降低判断阈值。

3. 预后评估价值

血浆利钠肽检测被推荐用于评估心衰患者的病情严重程度及预后(I，A)。出院前的血浆利钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险(I，B)。经住院治疗后利钠肽水平无下降的心衰患者预后差。

心肌肌钙蛋白在心衰中的应用 

推荐心衰患者入院时行cTn检测，用于急性心衰患者的病因诊断[如急性心肌梗死(AMI)]和预后评估(I，A)。

使用高敏肌钙蛋白检测时，较多的急性失代偿性心衰患者会出现浓度异常。许多慢性心衰患者的hsTnT也会轻度升高，与不良临床结局密切相关。此外，TnT升高还可用于心肌淀粉样变分期，与预后不良密切相关。

其他新型生物标志物 

1. sST2(可溶性生长刺激表达基因2蛋白)

sST2是反映心肌纤维化、炎症和氧化应激的重要标志物，与心衰患者的不良临床结局密切相关。与BNP或NT-proBNP不同，sST2不受年龄、肾功能或BMI的影响，这使其在特殊人群中的应用优势明显。

在急性和慢性心衰患者中，sST2水平升高均与死亡风险增加有关。在多变量模型中组合应用sST2和NT-proBNP的预测价值更佳。值得注意的是，β受体阻滞剂、血管紧张素II受体拮抗剂和盐皮质激素受体拮抗剂可能会影响sST2水平。

2. 半乳糖凝集素-3(Galectin-3)

半乳糖凝集素-3是另一种重要的心肌纤维化标志物，通过刺激心肌成纤维细胞增殖、纤维形成和前胶原分解，参与心肌损伤后的炎症通路和心室重塑过程。

急慢性心衰患者的Galectin-3水平常升高，单变量分析提示其可增加预后价值，但校正肾功能和其他生物标志物后，Galectin-3的预后价值可能减弱。目前尚无确切的治疗方法可以改变galectin-3水平。

3. 神经内分泌激活相关标志物

MR-proADM(肾上腺髓质素前体中段)

急慢性心衰患者的MR-proADM常升高，是临床结局(如死亡、心衰再住院)的强效预测因素。相比传统生物标志物，MR-proADM在预测心衰患者短期死亡风险方面可能具有更好的表现。

和肽素(Copeptin)

和肽素是精氨酸加压素(AVP)前体的C末端片段，AVP具有抗利尿和收缩外周血管的作用，可导致水潴留，增加心脏前/后负荷。和肽素可作为AVP的替代指标，弥补AVP半衰期短、体外不稳定的不足。

研究显示，在校正NT-proBNP和传统变量后，和肽素水平升高可有效预测心衰患者的死亡率，且在低钠血症患者中具有更强的预测价值。据推测，和肽素水平或可用于指导血管加压素受体拮抗剂(如托伐普坦)的应用，但目前尚无充分数据支持。

4. 合并症相关生物标志物

肾功能相关标志物

尽管血肌酐、eGFR和血尿素氮是评估肾功能的传统标志物，但其在肾功能轻度损伤患者中的预后价值较弱，且在急性肾损伤(AKI)中通常反应滞后。

胱抑素C和β微量蛋白(BTP)在判断心衰预后方面优于传统肾脏标志物，即使在肾功能轻度异常患者中其评估能力也较强。

新型肾脏标志物如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、肾损伤分子1(KIM-1)、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)等可能在早期预测AKI方面具有优势，但仍需进一步研究验证。

血液学异常标志物

贫血、铁缺乏和红细胞分布宽度(RDW)增加等在心衰患者中较为常见，具有重要的预后价值，且预后意义与LVEF无关。然而，纠正特定血液学异常能否改善心衰患者的临床结局尚未完全明确。

临床应用Tip: 在临床实践中，生物标志物不能替代临床评估，而应作为临床决策的辅助工具。有经验的医生知道，不能仅凭一个生物标志物的单次结果下结论，应结合病史、体检和其他检查综合判断。对于复杂或不典型的心衰病例，如怀疑心肌淀粉样变时，可考虑联合使用心肌肌钙蛋白、利钠肽和sST2等多种生物标志物增强诊断准确性。同时，在慢性肾病合并心衰患者中，传统肾功能标志物可能不够敏感，可考虑增加胱抑素C的检测。

联合应用多种标志物 

单一生物标志物在心衰诊治中均有其局限性，《心力衰竭生物标志物临床应用中国专家共识》强调了多标志物组合评估的价值：

核心标志物组合: BNP/NT-proBNP与cTn联合应用是最基础的组合，既可用于心衰诊断，也可用于预后评估。

定制化组合: